Luxair Uçuş 9642
| Luxair Uçuş 9642 | |||||
 LX-LGB kazadan 10 yıl önce | |||||
| Kazanın özellikleri | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Tarihli | 6 Kasım 2002 | ||||
| Tür | Pilotaj hatası: motorun ters çevrilmesi | ||||
| Site | Arasında Niederanven ve Roodt-sur-Syre (güney-doğu Lüksemburg ) | ||||
| İletişim bilgileri | 49 ° 39 ′ 21 ″ kuzey, 6 ° 16 ′ 26 ″ doğu | ||||
| Cihaz özellikleri | |||||
| Cihaz tipi | Fokker 50 | ||||
| şirket | Luxair | ||||
| N O Tanımlanması | LX-LGB | ||||
| Yolcular | 19 | ||||
| Mürettebat | 3 | ||||
| Ölü | 20 | ||||
| Yaralı | 2 | ||||
| Hayatta kalanlar | 2 | ||||
Harita üzerinde konum belirleme: Avrupa
| |||||
Luxair uçuş 9642 bir uçuş oldu Lüksemburg havayolu şirketi Luxair , bağlantı6 Kasım 2002, Berlin-Tempelhof Havaalanı , Almanya için, Lüksemburg-Findel Havaalanı'nın . Bu tarafından işletilen Fokker 50 anlayışı içinde çöktü, açılış faz arasında, Niederanven ve Roodt-sur-Syre , 6 deniz mili pist 24 (11 km).
22 yolcu ve mürettebattan 20 kişi öldü. Bu hava felaketi Lüksemburg'daki en ciddi felakettir ve Luxair'in itibarına tek büyük felakettir.
Uçak ayrıca , Alman Lufthansa şirketinin LH2420 sefer sayılı uçuş paylaşımı ile işletiliyordu .
Uçak
Uçak, Fokker 50 kayıtlı "LX-LGB" idi. Hollanda menşeli bu uçak türü , Pratt & Whitney Canada markalı iki turboprop motoru sayesinde kısa mesafeli uçuşlarda yaklaşık elli yolcu taşımak üzere tasarlanmıştır .
Bu seri numarası 20221 vardı ve onun elde etmişti uçuşa elverişlilik sertifikası üzerinde26 Haziran 1991 (bu tarihe kadar geçerliydi 19 Haziran 2003).
Uçak, 21.836 uçuş saatini tamamladı. 6 Kasım 2002ve 24.068 döngüye sahipti .
Kazadan bir gün önce, uçak her 230 uçuş saatinde bir düzenleyici teftişe tabi tutulmuş ve ardından, hizmete devam etmek için uygun görülmüştür.
Uçağın ağırlığı ve dengesi ile ilgili olarak, nihai resmi rapor, uçağın o gün imalatçı tarafından belirlenen sınırlara uyduğu sonucuna varmaktadır.
Luxair artık herhangi bir Fokker tipi uçağı çalıştırmamaktadır. Bombardier Q-400 ve Embraer ERJ 145 gibi daha modern uçaklarla değiştirildiler .
Kazanın bağlamı ve seyri
Luxair 9642 sefer sayılı uçuşu , iki pilottan oluşan bir ekip ve bir uçuş görevlisi ile Lüksemburg-Findel havaalanına dönüş uçuşu için yerel saatle 08: 40'ta ( GMT +1) Berlin-Tempelhof havaalanından kalktı . Uçuş seviyesi 180'e (+/- 18.000 fit veya 6.000 metre) tırmandı. Sabah 9: 50'de, Frankfurt kontrol merkezi , Fokker 50'yi uçuş seviyesi 90'a (+/- 9.000 fit veya 3.000 metre) inmesi için temizledi ve onlardan Lüksemburg yaklaşma merkeziyle temasa geçmelerini istedi. Temas saat 09: 52'de kuruldu ve merkez, mürettebata, pist 24 için kategori 1 veya 2 ILS yaklaşımı gerçekleştirebileceklerini bildirdi . Meteorolojik koşullar, özellikle yoğun sis nedeniyle oldukça elverişsizdi .
Altı dakika sonra, kontrolör 9642 numaralı uçuşu 3.000 fitin altına inmek için temizledi ve saat 10: 01'de uçağın yaklaşma izni verildi. Birkaç dakika sonra, mürettebat Lüksemburg havaalanı kontrol kulesi ile temasa geçerek 24 numaralı pist için ILS'de kurulduklarını doğruladı ve pistin görüş mesafesinin en az 300 metre olması gerektiğini belirtti. Kontrolör, son ölçüm sırasında gereken 300 metreden daha az olduğunu söyledi. Bu bilgiler ışığında, kaptan Claude Poeckes 10: 04'te etrafta dolaşmaya ve daha sonraki yaklaşımı yeniden denemeye karar verdi . Ancak dört saniye sonra, kule kontrolörü mürettebata pistin görüş mesafesinin artık gerçekten en az 300 metre olduğunu bildirdi. Yardımcı pilot daha sonra, bu durumda yaklaşmaya devam ettiklerini ve bu nedenle kule nihayet iniş için 9642 numaralı uçuşu temizlerken gazı düşürdüklerini söyledi.
İniş takımı ve kapakları daha sonra 10:05 am, aniden uzatıldı ancak edildi zift ait pervane kanatlarının arasında "rölanti / zemin" (in moda "normal" modundan değişti sol motora İngilizce derhal) ve. Sonra öyle aynı şeyi yapmak için doğru motor sırasıydı. Uçuş kaydına göre pilot daha sonra bu nedir? ( Wat ass dat , Lüksemburgca ), ardından kanatlar kaldırıldı ve pervanelerin dönüş hızındaki azalma ve yere yakınlık uyarı sistemi ( GPWS ) gibi birkaç ses duyuldu .
Uçak birkaç dakika sonra yere çarptı ve ardından ulusal 1 boyunca 24 numaralı pist eşiğinin 6 deniz mili (11 kilometre) doğusunda Niederanven ile Roodt-sur-Syre arasında tutuştu .
Nedenleri
Ön ve nihai rapor araştırmacıları , Fransız sivil havacılığın güvenliği için Araştırma ve Analiz Bürosu'nu (BEA) rapor etti, bir dizi pilot eylemden kaynaklanan felaketin, kasıtsız olarak meydana gelen büyük bir hız kaybı da dahil olmak üzere, standart prosedürlere uymadığı sonucuna vardı. pervane kanatlarının ters çevrilmesi.
Araştırmacıların nihai raporunda birkaç neden vurgulanmıştır:
- Mürettebatın, aşıldıktan sonra hazırlık eksikliğine rağmen yaklaşmaya devam etme kararı . Bu, mürettebatın, kullanıcı kılavuzlarında veya operasyonel prosedürlerde anlatılmayan bir dizi doğaçlama eylemi gerçekleştirmesine yol açtı; bunlardan en önemlisi, pervanelerin eğimini tersine çevirmek oldu.
- Pistin görüş mesafesinin standarttan (300 metre) daha düşük olduğu ve birkaç dakika sonra nihayet kabul edilebilir olduğu (300 metreden fazla) bilgisinin alınması gerçeği . bu, mürettebat içinde iki pilotun koordinasyonsuz eylemlerine yol açan bir düzensizlik yarattı.
- Mürettebatın yaklaşmanın çeşitli aşamalarında birkaç standart prosedürü ihlal etmesi.
- Pilotların rutini ve "varma dürtüsü" mürettebatı psikolojik bir duruma sokarak, belirli operasyonel prosedürleri ihlal etmelerine veya izlememelerine neden olabilir.
- Koruyucu ekipmanın düşük güvenilirliği, pervane adımının tersini önlemeyi amaçladı.
- Luxair en iletişim eksikliği bir mektup ile ilgili olarak onun mürettebatı için Fokker bunun mürettebat garanti etmediğini şirketi bildiren Fokker 50'li ters koruma sistemi pervanelerinin potansiyel kaybı veya arıza uyardı olabilir.
- Birçok eğitim merkezi ve standart dışı programlar kullanan Luxair Fokker 50 pilotlarının eğitiminde uyum eksikliği, mürettebat içinde sinerji eksikliğine yol açabilir.
Sonuçlar
Ölen kişiler
Kaptan ağır yaralı olmasına rağmen, Kaptan Claude POECKES, 32, kurtuldu. Diğer iki mürettebat üyesi, yardımcı pilot ve uçaktaki tek uçuş görevlisi kazada öldü. Ölen yolcular arasında Lüksemburglu ressam Michel Majerus'a dikkat ediyoruz .
| Milliyet | Yolcular | Mürettebat | Toplam | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Toplam | Sen | Toplam | Sen | Toplam | Sen | |
| Almanya | 15 | 15 | 0 | 0 | 15 | 15 |
| Lüksemburg | 2 | 2 | 3 | 2 | 5 | 4 |
| Fransa | 2 | 1 | 0 | 0 | 2 | 1 |
| Toplam | 19 | 18 | 3 | 2 | 22 | 20 |
Deneme
Mart 2012'de , kaptan (hayatta kalan) Yüzbaşı Claude Poeckes'i 42 ay ertelenmiş hapis ve 4.000 avro para cezasına mahkum eden bir duruşma yapıldı ve sona erdi . Ceza mahkemesinin bu mahkumiyeti şu şekilde gerekçelendirilmiştir: "Bir sabıka kaydının bulunmaması ve görünüşte içten pişmanlık göz önüne alındığında, mahkeme, sanığın mahkemenin hoşgörüsüne layık olmadığını düşünür ve bu nedenle sanığa, Hakkında verilecek hapis cezasının tamamının infazının durdurulması. " .
Luxair'in üç eski yöneticisi beraat ederken, şirketin teknik servis başkanı 18 ay ertelenmiş hapis ve 2.000 euro para cezası aldı. Aynı hizmetin iki yöneticisi de 24 ay hapis ve 2 bin 500 euro para cezasına çarptırıldı ve halen ertelendi.
Sanıkların tamamı adam öldürme, istemsiz saldırı ve darp ve sivil havacılık kurallarını ihlal etmekle suçlandı .
Güvenlik önerileri
Kazanın ardından soruşturma komisyonu üç resmi tavsiyede bulundu:
- Tüm Fokker 50 tipi uçaklar için Antiskid kontrol kutusunda değişiklikler yapın ve mürettebatın potansiyel
- Herkes için bir uçuşa elverişlilik direktifi Yayınla Fokker 27 -Mk050 uçağın tescil içinde Lüksemburg Büyük Dükalığı .
- Hizmet Bülteni F50-32-7'nin duyurulan yayımının hızlanması hızlandırılmalı ve uygulaması tüm Fokker 27-Mk050 tipi cihazlar için zorunlu hale getirilmelidir.
anıt
Kaza mahalline , 20 kişinin ölümünü anmak için ulusal 1 (Route de Trèves olarak adlandırılır) boyunca bir anıt inşa edildi .
Ekler
Notlar ve referanslar
- Uçuş Emniyeti Fon Araştırma Raporunun Özeti
- " Luxair uçuş 9642 denemesi. " , Lüksemburg gazetesi" Wort " un resmi web sitesinde.
- " Luxair Affair duruşmasının raporu. » , Lüksemburg adaletinin resmi web sitesinde.
- (fr) Bu makale kısmen veya tamamen alınır İngilizce Vikipedi başlıklı makalesinde " Luxair Uçuş 9642 " ( yazarların listesini görmek ) .
İlgili Makaleler
Dış bağlantılar
-
(tr) Teknik incelemelerin idaresi
- Nihai rapor ( Arşiv )
- Ön rapor ( Arşiv , Alternatif )
- (tr) KAZA LG9642 / LH2420 - Luxair
-
Lüksemburg Hükümeti
- (fr) Lüksemburg'da hava kazası (6 Kasım 2002)
- (fr) Basın açıklaması Luxair uçak kazasının tarihi . "Lüksemburg hükümeti web sitesinde basın açıklaması ( Arşiv ) - 06-11-2002
- (fr) Lüksemburg savcılığının basın açıklaması (2003) [PDF] . (Arşiv)
- (tr) aviation-safety.net'teki anketin özeti