İntususepsiyon

İntususepsiyon Bir abdominal BT taramasında görselleştirilmiş intususepsiyon (siyah okun ucunda "kokpit görüntüsü"). Anahtar veri

Uzmanlık	Gastroenteroloji , pediatri ve genel ve sindirim cerrahisi

Sınıflandırma ve dış kaynaklar

ICD - 10	K38.8 , K56.1
CIM - 9	543.9 , 560.0
OMIM	147710
Hastalıklar DB	6913
MedlinePlus	000958
eTıp	930708
eTıp	ortaya çıkan / 385
MeSH	D007443

Tıbbi uyarı

Bir intususepsiyon (veya intususepsiyon intestinal ), bağırsak kısmının daha aşağı yönde ( teleskopik bir teleskopun katlanması şeklinde) yerleştirilmiş bağırsak kısmına dahil edilmesidir . Bu , ağrı, kusma , geçişin kesilmesi ve muhtemelen peritonit ile bağırsak tıkanmasına yol açar . Akut intususepsiyon, tıbbi ve cerrahi bir acil durumdur.

Bebek ve küçük çocuklarda bağırsak tıkanıklığının en yaygın nedenlerinden biridir . Esas olarak yaşamın ilk yılında, ancak yetişkinlerde de görülür. Sonbahar ve ilkbaharda daha sık görüldüğü için mevsimliktir.

Patofizyoloji

Bağırsak, bağırsağa alçalan yönde (yukarıdan aşağıya doğru) girer. Bu, iç içe geçmiş iç bölüme karşılık gelen ve invajinasyon bobininin başını oluşturan orta ve iç silindirlerle sonuçlanır  ; damar ve sinir elementlerini içeren mezenterin içine nüfuz eden bir boynu sınırlandıran intususepsiyonun gerçekleştiği bir dış silindir ( kılıf ) . Bütün, istila sosisi oluşturur .

• "Eldiven parmağında" çevirerek akut intusepsiyon. Baş sabittir ve yaka çok sıkı değildir. Genellikle bir lavmanla indirgenebilir.
• Sarkma ile akut intususepsiyon. Yaka sabittir, sıkıdır. Kolların canlılığını tehlikeye atar. İndirgenemez ve bu nedenle ameliyat gerektirir.
• Karışık veya karmaşık akut intussusepsiyon.

Rotavirüse karşı aşılama , belirsiz bir nedenden ötürü bu hastalığın ortaya çıkmasına yardımcı olur. Bu, esas olarak, bu nedenle piyasadan kaldırılan aşının eski versiyonları için geçerlidir. Halen mevcut ancak daha düşük riskle aşının yeni bir versiyonu yayınlandı.

Ayırıcı tanı

• Meckel divertikülü ,
• İnce bağırsak tümörleri. Anjiyomlar, sarkom olabilir. Baryum lavmanı, akut indirgenemez bir intussusepsiyon gösterir.
• HSP  : Bir intussusceptiona benzetilebilir. Tersine, intususepsiyon romatoid purpurayı duvardaki bir hematom ile komplike hale getirebilir.
• Anormal, ektopik pankreas,
• Peyer tabakları ,
• Sindirim polipleri .

• İleoçekal kökenli akut intususepsiyon (vakaların% 90'ı):
  • ileo - çekal  : yaka kolonun duvarına karşılık gelir  ;
  • cecco-cecales;
  • ileokolik: Sabit boyunlu transvalvüler tiptedir.
• ileal çıkış noktasında akut intussusepsiyon: tehlikesi kolona uzanmadır:
  • mekanik engel ile ileo-ileal;
  • ileokolik;
  • ileoçekal;
• kolik başlangıcında akut intussusepsiyon:
  • sağ kolon, daha büyük çocuklarda daha sıktır.

Sonuçlar

Yerel sonuçlar

• Bağırsak tıkanması, sıvının durgunlaşması ve gaz birikmesi ile şişkinliğe neden olur.
• Peristalsis (içeriği yukarıdan aşağıya doğru ilerletmeyi amaçlayan bağırsaktaki kas kasılmasının hareketi), duvarın şişmesiyle birlikte bir ödem tarafından modifiye edilir. İlk başta, engelin yukarı ve aşağı yönde peristalsis'te bir artış var:
  • Akış yukarı, bu kolik ağrıya neden olur ve intusepsiyonun ilerlemesine yol açar.
  • Engelin aşağısında, bağırsağın distal ucunda boşalma vardır.
• Birkaç saatlik mücadeleden sonra, kas yorgunluğu bağırsak kaslarının felç olmasına (paralitik ileus) yol açar: ağrı düzelir.
• Bağırsak içindeki artan basınç (endo-lüminal hiper basınç) ve hiper-peristalsis, bağırsak duvarının incelmesine ve ardından kan dolaşımı bozukluklarına neden olur.
• Vaskülarizasyon bozukluğu
  • Vasküler tutulum, bu tür bir tıkanmanın ciddiyetidir. Sindirimde kılcal damar ve venöz stazda kompresyon var. Sonuç, bir anoksi döngüsünün sıkıntı ve paryetal geçirgenliği bir modifikasyonu ile bağırsak duvarının: bir artışa lümen içi ve intraperitoneal transudation uçları 3 üncü  sektöründe.
• Döngü lezyonları, ciddiyet sırasına göre tıkanıklık, enfarktüs , kangren , peritonite yol açan perforasyon olabilir .

Genel sonuçlar

• Hidroelektrolit dengesizliği: dehidrasyon önce hücre dışı, sonra küresel
• Asit-baz dengesizliği: Kayıplar sodyum, potasyum ve klor açısından zengin ve metabolik alkaloz
• 3 e  sektör tarafından hemodinamik dengesizlik hipovolemi , dehidratasyon ve venöz dönüşün azaltılması
• Ventilasyon etkisi: abdominal distansiyon alveolar hipoventilasyona neden olur
• Toksik bulaşıcı durum
• Nörovejetatif reaksiyonlar: sinir elementlerinin sıkıştırılmasıyla. Bu tür sindirim tıkanıklığını karakterize ederler

Klinik

Epidemiyoloji

Küçük çocuklarda en sık görülen bağırsak tıkanıklığı nedenidir. İntususepsiyon insidansı ülkeden ülkeye değişir ve 100.000'de 9 ila 328 vaka arasında tahmin edilmektedir.Cinsiyet oranı iki kız için üç erkek.

Başlangıç ​​yaşı 2 ay ile 2 yıl arasında değişmekte olup tepe noktası 5 ile 7 ay arasındadır.

Fonksiyonel işaretler

Kolik gibi karın bölgesinde şiddetli paroksismal ağrılı ataklar vardır ve çocuk sakin olduğunda farkedilebilir bir sebep olmadan aniden ortaya çıkar.

Bu ağrılar, ortaya çıktıkları anda aniden azalır ve takip eden saatlerde değişen sıklıkta yeniden ortaya çıkar.

Bebek virajlı ileri, ağzından çıkan çığlıkları ve hediyeler solukluk nöbetleri andıran.

Kusma yiyecek ve safralı ağrılı krizler sırasında sık görülür. Anoreksi, bu sevginin neredeyse sabit klinik belirtisidir.

Çocuk şişeyi reddediyor.

Of rektal işareti hastalıkların gelişiminde bir dönüm noktası onlar sindirim sıkıntı (karakterize beri nekroz ) ve bakıma acil alma (pozitif tanı indeks ve yerçekimi) empoze.

Genel işaretler

Bebek, normal oyunlarına devam ederek, saldırıların dışında normal görünüyor. Ateş yok. Nabız biraz hızlanır. Bu aşamada ne dehidrasyon ne de şok olur.

Fiziksel işaretler

• Muayene: karın solunumu normaldir. Sosisin anüsten sarktığını ancak dışkı emisyonunun olmadığını fark edebiliriz.
• Palpasyon: Ağrılı ataklar dışında karın esnektir.

Fıtık deliklerinin serbestliğini kontrol etmek ve intususepsiyonu aramak gerekir: uzun, silindirik veya oval kitle, hareketli, sağ iliak fossada (muayene sırasında değişken topografi), yetersiz sınırlı; kan sosisi karaciğer tarafından maskelenebilir . Rektal muayene, rektal ampulün boşluğunu not eder ve rektal duvardan sosisin kütlesini ve bazen de "kadife ağızlı" sosisin başını hisseder. Parmak yatağı kanla kirlenmiş olarak geri geliyor.

• Perküsyon, kolik tonu not eder
• Karın oskültasyonunda kolon sesi yok

Ek testler

Biyoloji

Biyolojik değerlendirmenin amacı, patolojinin yansımalarını değerlendirmek, resüsitasyona rehberlik etmek ve olası bir cerrahi prosedürü planlamaktır.

Görüntüleme

• Hazırlık yapmadan karın dik yüzünden. Alt kolondan gelen hava ile çevrili sağ iliak fossanın opaklığını (doğrudan işaret), bir hidro-aerik seviyenin varlığını, çekal granita kaybını, karaciğerin alt kenarının bulanıklaştığını (dolaylı işaretler) kaydetti. Bu muayene, vakaların dörtte birinde normal olabilir. Nedenle tavsiye edilmez 1 st ultrason istenir, niyeti 1 st niyeti.

• Ultrason (boyuna kesit) ya da sandviç (enine kesitte) görüntü Roundel: Doppler bağlanmış karın intussusceptum vurgulamaktadır. Renkli Doppler ile ilişkili olarak, kan sosisinin arteriyel ve venöz hiperemisi vardır. Hipoekoik lakuna mezenterik lenfadenopatiyi düşündürür. Bu testin çok iyi bir pozitif tahmin değeri vardır, bu da onu şüphe durumunda ilk basamak testi yapar.

• Baryum lavman ya da suda çözünür bir lavman
  Bu sahip teşhis ve tedavi amacıyla . Kontrendikasyonları vardır: pnömoperiton , ince bağırsak tıkanması, şok durumu ve rektal kanama .
  Rehidrate olan çocuğa düşük basınç altında kontrast madde lavmanı (baryum veya genellikle suda çözünür kontrast madde) verilir ve ilerlemesi floroskopi ile izlenir.
  Baritin ilerlemesinde bir duraklama olduğunu, belirli intussusepsiyon görüntülerini not ediyoruz:
  • ön: fincan durağı, ıstakoz pençesi görünümü
  • profilde: kokpit görüntüsü, kanca eğriliği

Kolonik çerçeve bütünlüğü , intussusepsiyonu ortadan kaldırmaz.
Vakaların% 90'ında baryum lavmanı intusepsiyonu azaltır. Vajinasızlığın radyolojik kriterleri, kolonik çerçeve, çekal ova, apendiks ve son ince bağırsakların bütünlüğünün görselleştirilmesidir, klinik olarak ağrılı krizlerin durması, şişenin kabulü ve geçişin yeniden başlamasıdır. .

Ayırıcı tanı

• Bulaşıcı gastroenterit . Gastroenteriti simüle edebilir veya üzerine aşılanabilir.
• Apandisit
• Yüksek bağırsak tıkanıklığı

Klinik formlar

Semptomatik formlar

• Oklüzif formlar: Oklüzyon resme hakimdir. Genellikle dar boyunlu ileo-ileal intussusepsiyondur.
• Kronik intussusepsiyon

16 aylık oluncaya kadar gözlemlenebilir. Birkaç hafta boyunca gelişen genel belirtiler: paroksismal ataklar, ilerleyen kilo kaybı. Rektörlükler olağanüstü. İdiyopatiktirler veya sosisin çeşitli katları arasındaki yapışmalardan kaynaklanırlar.

Araziye göre şekiller

• İnce bağırsak atrezili akut antenatal intussusepsiyon
• Yenidoğan invaginasyonları

Yenidoğan tıkanıklığının bir resmini verebilir, Meckel'in divertikülüne , sindirim replikasyonuna bağlı olabilir . Ölüm oranları% 4

• Kemoterapi gören hasta

Nadirdirler. Tedavinin başlamasından 5 ila 30 gün sonra genel belirtilerin başlamasına kadar geçen süre. Prognoz kasvetli, geç müdahale

• Postoperatif akut intussusepsiyon

Komplikasyonlar

• Hipovolemik şok
• Perforasyon yoluyla peritonit

Sağ iliak fossadaki şiddetli ağrı, ikincil olarak tüm karın bölgesine yayılır. Kusma, madde ve gazların kesilmesi ile bol miktarda bulunur. Yüz endişeli. Enfeksiyöz sendrom belirgindir: 39- −40  ° C ateş , taşikardi Muayene ağrılı, kalıcı, yenilmez genel bir kontraktür olduğunu not eder. Hazırlıksız karın pnömoperitonu not eder Ultrasonda, iskemik nekrozu anımsatan intususepsiyonun venöz ve arteriyel hiperemisinin kaybolduğunu not ediyoruz.

• Tekrarlama: İntususepsiyonu olan çocuklar, lavmanla azaltıldıktan birkaç saat sonra tekrarlayabilir.

Tedavi

İntususepsiyon mümkün olan en kısa sürede azaltılmalıdır. Başlangıçta bazen hastayı yeniden canlandırmak gerekir (rehidrasyon, asit-baz bozukluklarının düzeltilmesi, hacim genişlemesi). Ağrı yönetimi ihmal edilmemelidir.

Medikal tedavi kontrendikasyonların dışında yapılır. Tıbbi tedavinin kontrendikasyonları şunlardır: sindirim sisteminin delinmesi, invajinasyonlu tutamaçların canlılığından şüphe duyulması, azaltma konusunda şüphe, akut azalmış intususepsiyonun nüksü, 2 yaşın üzerindeki bir çocukta veya yenidoğanda akut intususepsiyon.

Lavman azaltma başarısız olursa, laparotomi ile ameliyat endikedir.

Lavman azaltma

Hazırlanmış bir çocuğa cerrahi ortamda yapılır. Anatomik tip, organik nedenler, bağırsak nekrozu nedeniyle başarısız olur. Tekrarlama oranı% 10'dur.

Şu şekilde yapılabilir:

1. Baryum lavmanı azaltma
2. Hava üfleme yoluyla azaltma: Kullanılan ekipman, bir kolik içi basınç kontrol sistemi ile birleştirilmiş bir insüflasyon pompası sistemi içerir. Hava üfleme ilerledikçe, daha fazla hava birikir ve bobini anti-peristaltik yönde geri iter. % 3'ten az perforasyon oranıyla vakaların yaklaşık dörtte üçünde intussusepsiyonu azaltır.
3. Hidrostatik indirgeme: Suyun ultrason kontrolü altında lavman olarak kullanılması, indirgeme elde etmeyi mümkün kılan aynı teknikler kullanılarak önerilmiştir.

Ameliyat

Başarısız azaltma girişimlerinden sonra teklif edilebilir. Yaklaşım, sağ iliak enine kesi veya göbeği saran orta hat laparotomi olabilir . Tanımlama, sosisin incelenmesi ve dijital olarak araştırılmasıyla yapılır; Sosisin kılıfın içinden nazikçe ifadesiyle hayal kırıklığı. Bağırsak ve mezenterin durumu dikkatlice incelenmelidir: canlılık şüphesi yoksa veya sıcak serum testi ile canlandırıldıktan sonra bağırsak halkaları yeniden bütünleşir; canlılık tehlikeye atılırsa, yaptırım rezeksiyon-anastomozdur.

İlke apandis ameliyatı bir vaka ile ayrı ayrı ele alınmıştır.

Notlar ve referanslar

1. Bines JE, Rotavirüs aşıları ve intususepsiyon riski , Curr Opin Gastroenterol, 2005; 21: 20-5
2. Patel MM, López-Collada VR, Bulhões MM ve diğerleri. Meksika ve Brezilya'da rotavirüs aşılamasının intussusepsiyon riski ve sağlık yararları , N Engl J Med, 2011; 364: 2283-92
3. Weintraub ES, Baggs J, Duffy J ve diğerleri. Monovalent rotavirüs aşılamasından sonra intususepsiyon riski , N Engl J Med, 2014; 370: 513-9
4. Waseem M, Rosenberg HK, Intussusception , Pediatr Emerg Care, 2008; 24: 793-800
5. Jiang J, Jiang B, Parashar U, Nguyen T, Bines J, Patel MM, Childhood intussusception: a literatür incelemesi , PLoS One, 2013; 8: e68482
6. (inç) Hernandez JA Swischuk LE, CA Angel, "  Tek filmlerin intussusepsiyonda geçerliliği  " , Emerg Radiol , n o  10,2004, s.  323-6. ( PMID  15278716 , DOI  10.1007 / s10140-004-0354-3 , çevrimiçi okuyun )
7. (en) Harrington L, Connolly B, Hu X, DB Wesson, Babyn P, S Schuh, "  Ultrasonografi ve intussusepsiyonun klinik belirleyicileri  " , J Pediatr , cilt.  132, n o  5,1998, s.  836-9. ( PMID  9602196 , DOI  10.1016 / s0022-3476 (98) 70314-2 , çevrimiçi okuyun )
8. (in) Hryhorczuk AL, Strouse PJ, "  Pediatrik ileokolik intususepsiyonun değerlendirilmesi için birinci basamak tanı testi olarak ABD'nin doğrulanması  " , Pediatr Radiol , cilt.  39, n o  10,2009, s.  1075-9. ( PMID  19657636 , DOI  10.1007 / s00247-009-1353-z , çevrimiçi okuyun )
9. Hannon E, Williams R, Allan R, Okye B, UK intussusception denetimi: ulusal bir uygulama anketi ve indirim oranlarının denetimi , Clin Radiol, 2014; 69: 344-9