Tenerife çarpışması

Pan Am
Uçuş 1736 KLM Uçuş 4805
Çarpışmanın illüstrasyonu.
Çarpışmanın illüstrasyonu.
Kaza özellikleri
Tarihli 27 Mart 1977
Tür Çarpışma
nedenler İnsan hatası ve kötü hava durumu
sitesi Los Rodeos Havaalanı Tenerife Kuzey , İspanya
İletişim bilgileri 28 ° 28 ′ 54 ″ kuzey, 16 ° 20 ′ 18 ″ batı
Cihaz özellikleri
KLM Boeing 747-200 kazaya karıştı.}}
KLM Boeing 747-200 kazaya karıştı. 		Pan Am Boeing 747-100 kazaya karıştı.}}

Pan Am Boeing 747-100 kazaya karıştı.
Cihaz tipi Boeing 747-200 Boeing 747 -100
şirket KLM BKİ Pan Amerikan WA
N O   Tanımlanması PH-BUF N736PA
Anavatan Amsterdam-Schiphol Los Angeles
varış yeri Büyük Kanarya Büyük Kanarya
Evre Havalanmak yer hareketi
yolcular 234 380
Mürettebat 14 16
ölü 248 335
Yaralı 0 61
hayatta kalanlar 0 61
Harita üzerinde coğrafi konum: Atlantik Okyanusu
(Haritadaki konuma bakın: Atlantik Okyanusu) Pan Am Uçuş 1736 KLM Uçuş 4805
Harita üzerinde coğrafi konum: Kanarya Adaları
(Haritadaki konuma bakın: Kanarya Adaları) Pan Am Uçuş 1736 KLM Uçuş 4805

27 Mart 1977İki Boeing 747 girer , Tenerife çarpışma içinde Los Rodeolar havaalanından adasında Tenerife içinde Kanarya Adaları 583 kişinin ölümüne. İken havaalanı sisin gömüldü, bir KLM 747-200 kalkışı başladı ve bir çarpıştı Pan Am 747-100 artan sürecinde oldu pist . Kaza kalır tarihinin en kötü kaza sonucu felaket bir havacılık hariç zaman 11 Eylül 2001 saldırılarını onlar kasıtlı ve cezai motivasyon olduğunu.

ekipler

KLM Uçuş 4805

Pan Am Uçuş 1736

Felaketin seyri

Pan American uçağına ( Los Angeles'tan Pan Am uçuş 1736 , gemide 16 mürettebat dahil 396 kişi), kendi kaderini tayin ve bağımsızlık hareketi ile bağlantılı bombaya ilişkin bir uyarının ardından bilgilendirildi . Kanarya Adaları (MPAIAC), bir ayrılıkçı hareket Kanarya Adaları içinde, terminalin içinde Las Palmas havaalanı , bu bir geçici olarak kapatılmıştır. Boeing ekibi daha sonra havada beklemelerini istedi, ancak diğer uçaklarla aynı anda komşu Tenerife adasındaki bölgesel bir havaalanı olan Los Rodeos'a yönlendirmeleri emredildi . KLM uçağı ( Amsterdam'dan KLM uçuş 4805 , gemide 14 mürettebat dahil 248 kişi ile) aynı talimatı aldı.

Los Rodeolar

Las Palmas havaalanı yeniden açıldığında, Tenerife'nin küçük havaalanı doymuş durumda. En az beş büyük uçak, onları kolayca barındıramayan bu bölgesel havaalanına yönlendirildi. Havaalanı bir olan pist sadece tarafından sınırlanmıştır şeritli ( taksi yolu birkaç şeritle bağlı olduğu). Saptırılmış uçaklar adına park edilmiş taksi yolu ikincisi kutu düzlemleri içinde pistin sonuna gitmek için izin, bütün uzunluğu boyunca kullanılmaması demek olduğunu, take - off pozisyonuna . Bu nedenle uçak, kalkış yerine olan yolculuğun bir kısmını piste çıkarak yapmak zorundadır.

Aralıklı ama yoğun sis katmanları pistte geçiyor, rakımda ancak denize yakın olan bu havalimanı için yılın bu zamanında olağan bir fenomen.Gerçekten de bu irtifa nedeniyle pistler boyunca dağlar bulutları engelliyor. havaalanının ve şehrin üzerinde "sıkışmış". Küçük havaalanında, kontrolörlerin yerdeki uçakları görmesine izin veren radar yok . Bu nedenle, çeşitli uçakların pozisyonlarını bilmek için sadece havaalanında manevra yapan pilotların öngörülerine güvenebilirler.

Senaryo

Yetkililer Las Palmas havaalanını yeniden açtıktan sonra, Pan Am Boeing daha sonra gitmeye ve kalkış için kendini konumlandırmaya hazırdı. Ancak KLM uçakları ve bir tanker tarafından engellendi . Komutan Hollandalı Van Zanten yakıt ikmali için karar verdi gazyağı sonraki durakta zaman kazanmak için görünüşe göre, Los Rodeolar ziyade Las Palmas; bu yaklaşık 35 dakika sürer. Tanklar dolduğunda yolcular uçağa dönebilir. Ancak dört kişilik bir aile arayışı hala kalkışı geciktiriyor. Çalıştığı Kanarya Adaları'na gitmek isteyen KLM uçuşundan turist rehberi Robina Van Lanschot, şirketin emirlerine rağmen Tenerife'de yaşadığı ve Las Palmas'a gitmek istemediği için yeniden gemiye binmemeyi tercih etti. ertesi gün dönmek için; bu nedenle dolaylı olarak felaketten kaçtı, bazen yanlışlıkla trajediden kurtulan biri olarak takdim edilecek. Önce KLM uçağı, ardından Pan Am uçağı kalkmak üzere.

Çarpışma

KLM Boeing 747 havalanmaya hazır, pist eşiğinde dizilmiş edilir. Aynı zamanda, Pan Am Boeing 747 piste çıkıyor, taksi yolunun ilk kısmı engelleniyor. Kontrol kulesinden gelen talimatlara göre , taksi yolunun serbest kısmına dönmek için kayma yollarından birini kullanmalı ve sonunda KLM'nin arkasındaki yerini alarak ve kalkış sırasını bekleyerek pist eşiğine gitmelidir. KLM Boeing daha sonra aniden kalkışına başlarken, Pan Am Boeing hala pistte ilerliyor ve KLM pilotunun son saniye beklentisiyle kalkış yapma girişimine rağmen , yaklaşık 300  km / s'de ışınına çarpacak . Pan Am uçağını görür görmez.

350 tonluk iki dev çarpışır. Burun iniş takımı diabolosu , Pan Am 747'nin sağ tarafına çarptı ve gövdeyi yırttı . Sol kanat kesen sürüklenme ile floş dümenin . American 747'nin yolcuları etraflarındaki bölmelerin açıldığını, tavanın kaybolduğunu, zeminin çöktüğünü gördüler. Sağ kanat tankları , yırtık ve yakıt yakar.

KLM 747, pistte tamamen yerinden çıkmadan önce hafifçe yükselir. Tüm yolcular ve mürettebat öldürülür.

Pan Am 747'den birkaç kişi yanan karkastan kaçmayı başarır. (Kaptan ve diğer olmak üzere 61 kişi mürettebat vardı kokpit 396 üzerinden) hayatta kalacaktır. Yangının yaydığı ısı, bölgede başlangıçta bulunan sis, olayın çevresinde bir kilometrelik bir yarıçap içinde kaybolacak şekildedir.

Çarpışmanın ardından uçağın yanması, 583 yolcu ve mürettebatın hayatını kaybetmesine neden oldu. Pan Am kurbanları arasında özellikle , Playboy dergisinde Haziran 1955'te kaçırılan yönetmen Russ Meyer'in karısı Eve Meyer vardı .

nedenler

70'ten fazla havacılık uzmanı, İspanyol, Hollandalı ve Amerikalı ve ayrıca iki şirketin temsilcileri soruşturmaya katıldı.

Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü'nün (ICAO) uzman raporu , KLM 747'nin kaptanı Jacob Veldhuyzen van Zanten'in kalkış iznini beklemediğini gösterdi ; sıraya girmiş ancak kontrol kulesinden gerekli izni almamıştı . Diğer uçak, Pan Am, hangisinin doğru servis rotası olduğunu anlamak için bir dakikadan fazla tereddüt etmesine rağmen prosedürü izlemişti. Nitekim kontrol kulesinin verdiği talimat "  pistin içine taksi yap ve pisti üçüncü, üçüncü soldan bırak  " yani "piste yuvarlan ve üçüncüde sola bırak" şeklindeydi. Sonra duraksadı mürettebat: öyleydi üçüncü veya birinci  ? Kontrolör daha sonra " üçüncü " diyerek onayladı   , ancak belirsizlik hiç gündeme gelmedi, bu talimat " birincisi " olarak da anlaşılabilir   . Mürettebat hala tereddütlüydü, sonunda üç kavşak saymamız gerektiğinden emin olmak için İspanyolcada uno, dos, tres saydı . Ek olarak, üçüncü kavşakta önemli bir dönüş açısı vardı. Bu nedenle heybetli Pan Am Boeing, giriş açısı daha rahat olan dördüncü rampaya yuvarlandı ve üçüncü rampayı siste görmeden geçti.

Hava felaketlerinin dilsel sebepleri üzerine yapılan bir araştırmaya ve ICAO raporuna göre KLM'nin Hollandalı yardımcı pilotu, kontrol kulesi tarafından verilen uçuş planını ( ATC izni ) tekrarladı ve “ Şimdi biz şimdiyiz” cümlesini ekledi.  kalkışta  ”. Hava trafik kontrolörü daha sonra bu cümleyi " artık kalkış pozisyonundayız  " şeklinde anladı  , yani uçak pistin sonunda, kalkış iznini bekliyordu. Bu yetkiyi vermeyen hava trafik kontrolörü, uçuş planının iyi bir şekilde tekrarlandığını  gösteren basit bir " Tamam " ile onayladı  . Öte yandan, KLM yardımcı pilotu için bu , Hollandaca'da olduğu gibi kalkışta devam eden bir eylemi tanımladı ve kontrolörün “ Tamam  ” diyerek kalkış izni verdiğine inanıyordu  . Adı kalkış ve "kapalı" anlamına gelir kalkış pozisyonunda ( kalkıştan değiştirir pozisyon ) kelimenin tam anlamıyla "pozisyonunda kapalı" anlamına gelir. Ancak hava trafik kontrolörü hemen "  kalkışa hazır olun, sizi arayacağım  " yani "kalkış için bekleyin, sizi arayacağım" diyerek, "Tamam, bir kalkış olarak yorumlandı" dedi. -kapalı izin. KLM uçağı kalkışa başladığında, kontrol kulesi Pan Am ekibine “ pist boş olduğunda rapor verme”  veya “ pist boş olduğunda rapor verme” talimatı verecek  . Pan Am ekibi daha sonra " Tamam, temiz olduğumuzda rapor vereceğiz  ", "Tamam, çıktığımızda sinyal vereceğiz " yanıtını verdi  . Bunu duyan KLM uçuş mühendisi, kendi kabinindeki pilotlara "Pan American dışarıda değil mi?" diye sorarak Pan Am'ın durumu hakkındaki şüphesini dile getirdi. ". KLM pilotu daha sonra enerjik bir şekilde "Evet, elbette" yanıtını verdi ve kalkışına devam etti.

Uzman raporu, takip eden saniyelerde Pan Am mürettebatı ve kontrol kulesinden gelen iki eşzamanlı iletişimin KLM Boeing'de parazite neden olduğunu ve bu iki mesajın cihazda yanlış duyulmuş olabileceğini gösteriyor. Ancak bu iki mesaj Pan Am Boeing'in hala pistte olduğunu belirtti. KLM Boeing onları duysaydı, belki zamanında fren yapabilir ya da kalkışa başlamayabilirdi.

Sis tabakalarının felakette belirleyici bir faktör olduğunu belirtmek gerekir. Gerçekten de, sis olmaması pilotların kalkış manevralarına başlamasına ve diğer uçağı görmelerine izin verecekti.

Ağırlaştırıcı faktörlerde, müfettişler, müdahillerin davranış ve psikolojisi tarafına da baktılar:

Durumun stresi ve İngilizce dilinin sürekli kullanılmasına ek olarak, yabancı ve deneyimli ekiplere verilen talimatlarda olası bir katılık eksikliği.Hipotez Pilot (yönelmeleri çok daha kolay bir açıyla rampa 4 kadar devam etmesi kendi başına karar verdiğini ortaya atılmıştır taksi yolu , bu nedenle "snubbed" olduğu kontrol kulesi dönüş önlemek için). İçin 135 ° arasında üçüncü rampa.Kara kutu kaydında, KLM uçuş mühendisi, muhtemelen Pan Am pilotlarının söylediklerinin bir sonucu olarak, pistin açık olduğuna dair şüphelerini dile getirdi. Kaptanın bu şüphesi yoktu, kontrol kulesi ile tekrar kontrol etmedi ve gaza bastı. Bununla birlikte, bu KLM komutanı, aynı zamanda 747'de eğitmen olduğu Hollanda şirketinin en deneyimlilerinden biriydi. Yardımcı pilotunu eğiten oydu. Bu yardımcı pilotun ve uçuş mühendisinin kaptanlarına çok saygılı olup olmadıklarını ve onlardan birinin ifade ettiği şüpheden sonra pistin gerçekten açık olduğunu tekrar kontrol etmesini istemeye cesaret edip etmediğini bilmek için soru kaldı.KLM ekibinin uçuştan önce KLM şirketinin Hollanda'daki merkeziyle temasa geçtiği de gösterildi. Hızlı bir şekilde tekrar havalanmazsa, pilotların programlarında daha kısıtlayıcı olan yeni Hollanda düzenlemelerine uyamayacağından korkuyordu. Tenerife'ye sapmadaki gecikme ve oradaki bekleme göz önüne alındığında, Las Palmas'a tekrar hareket ettikten sonra geceyi orada geçirmek ve başlangıçta planlandığı gibi aynı gün Amsterdam-Schiphol'e dönmemek zorunda kalma riskini aldı . Sabırsızlık ve zaman kurallarına uyma zorunluluğu, deneyimli bile olsa, muhakeme kapasitesi ve sağduyulu kaptan pilotu etkilemiş olabilir.

Dolayısıyla bu kaza, uçağın pistteki gelişimi için bozulmuş koşullarla birlikte prosedürlerin yürütülmesindeki bir dizi başarısızlığın sonucudur. Bu nedenle, bir prosedürdeki bir arızanın sonucu, başka bir prosedür veya yedekli bir güvenlik sistemi tarafından düzeltilemez, bunlar da bir arıza yaşar.

Nedenler zinciri ve ağırlaştırıcı faktörler aşağıdaki gibidir  :

Bu faktörler zinciri kazaya neden oldu.

Bu felaket havacılıkta neyi değiştirdi?

Bu felaketten sonra, uluslararası havacılık otoriteleri tarafından, kontrol kulesi ile yerdeki uçaklar arasındaki iletişimde kullanılan İngilizce kelimelerin değiştirilmesi, kontrol kulesinde duyulan emirlerin pilotlar tarafından sistematik olarak tekrarlanması gibi bir takım önerilerde bulunuldu. , ancak hepsinden önemlisi, pilot ve yardımcı pilot arasında daha resmileştirilmiş karşılıklı kontrol ile “kokpit yönetimi” prosedürlerinin uygulanması.

Birkaç yıl sonra, Tenerife adasının güneyinde, sis parçalarına daha az maruz kalan bir alanda başka bir havaalanı olan Queen Sophia Uluslararası Havaalanı'nın inşa edildiğini unutmayın . Ancak turist trafiğindeki artış, kuzeydeki Los Rodeos Havalimanı'nın yeniden trafiği görmesine neden oldu. O zamandan beri yer radarı ile donatılmıştır.

Hollandalı sanatçı Ruud van de Wint (nl) tarafından kazanın kurbanlarının anısına yapılan Uluslararası Anma anıtı , San Cristóbal de La Laguna'nın Mesa Mota parkındaki eski havaalanından çok uzakta değil . Amsterdam'daki Westgaarde mezarlığına da bir anıt dikildi .  

Uçaklar ve kule arasındaki radyo iletişiminin detayları

Kazadan önceki ses kayıtlarının senaryosu

Aşağıdaki metin, uçaklar ile kontrol kulesi arasındaki çarpışmadan önce meydana gelen kara kutulardan ve radyo iletişimlerinden alınan ses kayıtlarının dökümüdür .

16:52 (Tenerife turu) - Pan Am 1736, başlamanıza izin verilir. Taksilemeye hazır olduğunuzda tekrar arayın. Bilginiz olsun, diğer 747'nin arkasındaki piste çıkmanız ve solunuzdaki üçüncü taksi yolundan pisti terk etmeniz gerekecek.

17:01:57 (Pan Am yardımcı pilotu) - Tenerife, burada Clipper 1736.

17:02:01 (Tenerife turu) - Clipper 1736, Tenerife.

17:02:03 (Pan Am yardımcı pilotu) - Uh, piste geri dönmek için sizinle iletişime geçmemiz söylendi, tamam mı?

17:02:08 (Tenerife turu) - Olumlu. Parkura girin ve 3 numaralı taksi yolundan çıkın. Soldan üçüncü.

17:02:16 (Pan Am yardımcı pilotu) - Soldan üçüncü, tamam.

Kuledeki çok sayıda yabancı ses, anlamayı zorlaştırıyor.

17:02:18 (uçuş mühendisi) - Üçüncü mü dedi?

17:02:19 (kaptan) - Üç mü?

17:02:21 (Tenerife kulesi) - solunuzda inci.

17:02:22 (kaptan) - Sanırım ilkini o söyledi.

17:02:26 (yardımcı pilot) - Ondan daha fazlasını isteyeceğim.

17:02:32 (yardımcı pilot) - Solda.

17:02:33 (kaptan) - Kalkış için minimumları olacak mı merak ediyorum.

17:02:39 (komutan) - Bugün orada gerçekten ne oldu?

17:02:41 (Pan Am çalışanı) - Terminale bomba koymuşlar efendim. Check-in kontuarlarının tam olarak nerede olduğu.

17:02:46 (komutan) - Pekala! Onlara uçuş bekletme yapıp yapamayacağımızı sorduk ve istemediler. Biliyorsun, bizden buraya inmemizi istediler.

Şimdi kule KLM 747 içindir .

17:02:50 (KLM 747'de Tenerife turu) - KLM 4805… Kaç taksi yolu geçtiniz?

17:02:55 (KLM 4805) - Sanırım şimdi Charlie 4'ü (dördüncü kayma yolu) geçtik.

17:02:59 (Tenerife turu) - Tamam, parçanın sonuna geldiğimde, dönüp ne zaman kaldın hazır beni geri ara boşluk .

İki uçak pistte yükselmeye devam ediyor. Ama Pan Am 747 sisin içinde kayboldu. Çıkış kayışlarını ayırt etmek çok zordur. Ancak kule, 747'nin üçüncü kayma yolunda pistten çıkmak zorunda kalacağını doğruladı.

17:03:48 (Tenerife turu) - Uh. 1736, izinden ayrılırken beni ara.

17:04:59 (Tenerife turu) - KLM 4805 ve Pan Am 1736, bilginize, pistin ortasındaki aydınlatma bozuk.

17:05:45 (kulede yardımcı pilot) - KLM uh… 4805… Kalkışa hazırız ve iznimizi bekliyoruz.

17:05:53 (Tenerife turu) - KLM 4805, Papa fenerine doğru yetkiniz var. 90. seviyeye çık ve bekle. Kalkıştan sonra sağa dönün ve VOR Las Palmas'tan radyal 325'i kesene kadar 040 yönüne ilerleyin.

17:06:09 (KLM yardımcı pilotu) - makbuz, KLM 4805, 90. seviyede Papa'ya doğru temizlendik, kalkıştan sonra Las Palmas VOR'dan radyal 325'i kesene kadar sağa dönün. Ve biz şimdi...

Uçağa izin verildi , ancak bu, kalkış izni olduğu anlamına gelmiyor. Kaptan her şeye rağmen aceleyle yola çıkar ve gaza basmaya başlar. Sadece başka bir uçağın hala pistte olduğunu unuttu.

17:06:13 (komutan) - İşte başlıyoruz!

17:06:19 (Tenerife turu) - Tamam

Ancak aynı zamanda Pan Am pilotu frekans hakkında konuşuyor.

17:06:09 (Pan Am yardımcı pilotu) - Hayır… eh…

17:06:20 (Tenerife turu) - Kalkış için bekleyin. Seni hatırlıyorum.

17:06:20 (yardımcı pilot Pan Am) - Eh… Hala yoldayız, Clipper 1736

Ancak son iki konuşmacı aynı anda frekansta konuştu. Aniden, iki mesaj uzun bir ıslığa dönüşüyor. KLM'nin 747'si hızlanıyor. 1500 metre önünde Pan Am'ın 747'si hala yolda.

17:06:25 (Pan Am 747'de Tenerife turu) - Roger Papa Alpha 1736, parkur temizlendiğinde tekrar arayın

17:06:29 (Pan Am yardımcı pilotu) - Alındı, pist temizlendiğinde geri arayacağız

17:06:30 (Tenerife turu) - Teşekkürler

KLM 747'nin kaptanı tepki vermedi. Belki de Pan Am 747'nin pistten yeni çıktığını anlamıştı.

17:06:32 (KLM uçuş mühendisi) - Ön taraf temiz mi?

17:06:34 (KLM komutanı) - Ne diyorsun?

17:06:35 (KLM uçuş mühendisi) - Pan Am'ı temizledi mi?

17:06:36 (çok sinirli KLM komutanı) - Ah evet!

17:06:41 (Komutan Pan Am) - (bağırarak) İşte o… şuna bakın… Bu… bu orospu çocuğu geliyor.

17:06:41 (Pan Am yardımcı pilotu) - (çığlıklar)

Pan Am'ın mürettebatı, mümkün olduğunca çabuk taksi yoluna tam gaz verdi. Fakat çok geç. O anda, Dutch 747'nin kaptanı, Amerikan 747'yi pistin karşısında gördü.

17:06:47 (KLM komutanı) - Vay canına

17:06:50 N736PA (Pan Am 1736) - çarpışma sesi

 

hayatta kalanlar

KLM Hollanda Kraliyet Havayolları Uçuş 4805:

248 yolcu ve mürettebattan kurtulan olmadı. Uçağa kayıtlı bir yolcu olan Robina van Lanschot, hayatını kurtaran uçağa binmek yerine Tenerife'de kalmaya karar verdi.

Uçuş Pan American World Airways 1736'da:

Pilot, yardımcı pilot, tamirci, 4 hostes (Dorothy Kelly, Carla Johnson, Joan Jackson ve Suzanne Donovan) ve 54 yolcu kurtuldu.

Los Rodeo'daki diğer kazalar

kaza olmasına rağmen 27 Mart 1977 en iyi bilinen, Los Rodeos havaalanında önemli sayıda kurbanın karıştığı iki büyük kaza daha yaşandı:

Notlar ve referanslar

  1. (içinde) İspanyol Sivil Havacılığı Sekreterliği , "  Tenerife Kazasında Havacılık Sekreteri Raporu  " , panamair.org,Ekim 1978( 13 Ekim 2009'da erişildi ) .
  2. (içinde) Atsushi Tajima , "  Ölümcül yanlış iletişim: havacılık güvenliğinde İngilizce  " , Dünya İngilizceleri , Cilt.  23, n o  3,Ağustos 2004, s.  451-470 ( ISSN  0883-2919 ve 1467-971X , DOI  10.1111 / j.0883-2919.2004.00368.x , çevrimiçi okumak , erişilen 2018 23 Nisan )
  3. (içinde) Hava Yolu Pilotları Derneği, Uçak Kaza Raporu , Washington, Mühendislik ve Hava Güvenliği ( çevrimiçi okuyun [PDF] ) , "Tenerife kazasında İnsan Faktörü - Ek 2 - KLM ve Pan Am CVR Transkript".
  4. "Los Rodeos: Sivil havacılığın feci belediye başkanında 583 viajeros pereceeron" , El País .

TV belgeselleri

bibliyografya

İlgili Makaleler

Dış bağlantılar