osteomiyelit

osteomiyelit Küçük bir çocuğun kaval kemiğinin osteomiyeliti. Birçok radyolusent alan kemikteki apselere karşılık gelir. Anahtar veri

uzmanlık	Romatoloji ve podiatrik tıp ( in )

Sınıflandırma ve dış kaynaklar

ICD - 10	M86
CIM - 9	730
HastalıklarDB	9367
MedlinePlus	000437
eTıp	967095
eTıp	ped / 1677
ağ	D010019
İlaç tedavisi	Nafsilin ( en ) , siprofloksasin , oksasilin , kloksasilin , dikloksasilin ( en ) , metisilin ve aseksamik asit ( d )
Birleşik Krallık hastası	osteomiyelit-pro

Tıbbi uyarı

Osteomiyelit kan kaynaklı olduğu enfeksiyonun kemiğin bir neden olduğu bir mikrop yoluyla kemik ulaşan kan kaynaklı . O seviyesinde tercihli oturur metafizlerde uzun kemiklerin.

Doğrudan inokülasyon veya bitişiklik ile diğer kemik hasarlarından ayırt edilmelidir .

patofizyoloji

konjestif faz

Sepsis veya bakteriyemi sırasında mikrop kan yoluyla kemiğe ulaşır. Metafiz seviyesinde, kan akışı yavaşlar ve bu da mikropların fiksasyonunu ve gelişimini destekler.

Subperiostal apse

Enfeksiyon periosteuma ulaşana kadar iç korteksin Havers ve Volkmann kanallarından yayılır. İkincisi kalınlaşır, soyulur ve subperiostal apseyi sınırlar.

Kemik nekrozunun evresi

Enfeksiyonun erken tedavisinin yokluğunda ortaya çıkar ve kronik osteomiyelit ile sonuçlanır. Hem intramedüller hem de subperiosteal kemik vaskülarizasyonunun kesilmesi, kemik sekestrasyonu adı verilen apsede serbest olan ölü avasküler kemik oluşumu ile kemik nekrozuna yol açar.

Enfeksiyonun neden olduğu vasküler lezyonlara dayanan fizyopatolojik bir sınıflandırma önerilmiştir, Essaddam ve Darguuth sınıflandırması:

• evre 0: intraosseöz tromboflebit evresi;
• aşama 1: inflamatuar intraosseöz ödem tarafından endosteal vaskülarizasyonun baskılanması aşaması;
• evre 2: subperiostal apse evresi veya periost devaskülarizasyonunun başlangıcı;
• evre 3: periost devaskülarizasyonunun evresi. Bu aşamada kemik hem endosteal hem de periost vaskülarizasyonunu kaybetmiştir;
• Evre 4: Kemik nekrozunun evresi.

Bu yeni sınıflandırma, osteomiyelitin enfeksiyöz orijinli kemiğin ilerleyici devaskülarizasyonu olarak tanımlanmasını mümkün kılmaktadır. Aşama 1, 2 ve 3'te tedavi edilen osteomiyelit kronikleşmez. 4. aşamada tedavi edildiğinde kronik hale gelir.

Klinik tablo

Osteomiyelit, ortalama yaş 6 olan ikinci çocukluk döneminde sıklıkla görülür. Yenidoğan döneminde istisnai bir durumdur. Tercihen en verimli metafizlerin seviyesinde, "dizlere yakın", "dirsekten uzak" oturur. Vakaların %30 ila %40'ında, enfeksiyonun başlangıcından önceki günlerde küçük bir travma meydana geldiğini not ediyoruz. Tipik durumda, uzun bir kemiğin ucunda çevresel metafizyal ağrıdan şikayet eden bir erkek çocuktur (Cinsiyet Oranı 3/1). Ağrının ani bir başlangıcı, yalancı kırığı vardır ve etkilenen uzuvda fonksiyonel iktidarsızlık eşlik eder. Bitişik eklemin nazik mobilizasyonu mümkündür. Enfeksiyöz sendrom, 38  ° C'nin üzerinde bir ateş , genel durumun bozulması, titreme ve terleme ile işaretlenir. Başlangıç ​​aşamasında, yerel işaretler yoktur veya çok azdır. Daha sonra ödem ve lokalize inflamasyon görülebilir. Genellikle lenfadenopati yoktur. Diğer belirtiler, özellikle ateşli bir bağlamda osteomiyelit aramalıdır:

• huzursuzluk veya secde hali;
• bebeklerde veya yenidoğanlarda bir uzvun psödoparalizi;
• konvülsiyonlar;
• topallık.

Bir çocukta herhangi bir ateşin önünde, tüm fertil metafizleri palpe etmek ve özellikle ağrılar "diz yakınında ve dirsekten uzakta" oturduğunda tüm eklemleri mobilize etmek gerekir. Klinik muayenenin geri kalanı, aşağıdakilerden biri olan bir giriş noktası arayacaktır:

• kutanöz;
• idrar;
• KBB ve pulmoner;
• meningea.

Ek testler

Biyoloji raporu

• NFS, polinükleer nötrofilik lökositozu gösterir. Yüksekliğin olmaması tanıyı zorlaştırmamalıdır.
• CRP ( C-reaktif protein ) (N <10  mg / l): Erken artar 6 inci  saat. Vakaların %20'sinde normal olabilir.
• Orosomucoid (N <1  g /l) nadiren normaldir.
• VS (N <20 1 st  saat) çok daha yavaş, daha sonra, CRP, aynı normalleştirme daha artar.

Bakteriyolojik değerlendirme

Antibiyotik tedavisine başlamadan önce yapılmalıdır. Staphylococcus aureus , vakaların çoğunda neden olan mikroptur. Streptococcus Grup A ( Streptococcus pyogenes ), en yaygın olarak görülen ikinci tohumdur. 3 yaşın altında , en sık vurgulanan Haemophilus influenzæ G tipidir.

Ateş yokluğunda bile, ancak özellikle üşümenin yüksek olduğu durumlarda kan kültürleri yapılmalıdır. Vakaların %40 ila %60'ında pozitiftirler. Genel anestezi altında ve görüntü yoğunlaştırıcı ile kontrol altında bir metafizyel ponksiyon önerilebilir. Vakaların %90 ila %100'ünde mikrobun izolasyonunu sağlar.

Diğer vergiler

• idrar sitobakteriyolojik muayenesi (ECBU);
• KBB örnekleri;
• cilt lezyonunun çıkarılması;
• beyin omurilik sıvısı (BOS);
• orak hücreli anemi arayışında hemoglobin elektroforezi (siyah veya Kuzey Afrikalı denekler).

radyografik değerlendirme

Grafileri standart önden, yandan bir yaralanmayla ilgili şüphe durumunda karşılaştırmalı çekimleri ve 3/4 ile tamamlanmaktadır. Başlangıç ​​aşamasında metafizin bitişiğindeki yumuşak kısımlarda bulanıklık ararız. Durum fazında, periosteal reaksiyona karşılık gelen metafiz korteksine ince kemik lamellerinin yerleşimini ararız. Daha sonra görünür:

• metafizyel boşluklar;
• kortikal düzensizlikler;
• kemik tutucular (yoğun serbest ve düzensiz görünümlü kemik parçası).

Ewing sarkomu gibi bazı kötü huylu tümörlerin radyografik görünümü osteomiyeliti taklit edebilir. Tanı, uyuşuk veya atipik evrim durumunda önerilmeli ve cerrahi biyopsi ile doğrulanmalıdır.

Teknesyum-99m kemik sintigrafisi

Hiperfiksasyon gösterir ancak enfeksiyon, tümör veya başka bir inflamatuar patoloji arasında ayrım yapmayı mümkün kılmaz. Tanıda şüphe olması veya multifokal tutulum aranması durumunda istenecektir. İzotop lökositlere bağlandığından (ancak izotopun uzun süresi nedeniyle çocuklarda şüphelidir) Gallium 67'nin kullanımı enfeksiyon için daha spesifik olacaktır.

ultrason

Periosteal apsenin taranmasına ve yönlendirilmiş ponksiyonuna izin verir. Periosteum altındaki apsenin ultrason ile erken dönemde keşfedilmesi, cerrahi tedavi anını ve yaklaşımını belirlemeyi mümkün kılmaktadır. Bu protokol sayesinde hastalığın kronikleşmesine geçiş ortadan kalkmaktadır.

MR

Standart röntgenden önce erken bilgi verir ancak çocuklarda gerçekleşmesi bazen genel anestezi gerektirir. T1'de hipointens ve T2'de hipersinyal gösterir . Gadolinium enjeksiyonundan sonra, inflamatuar dokularda bir artış olur. Apse düzeyinde ise kontrastlanma görülmez veya sadece periferdedir.

tarayıcı

Özellikle kronik formlarda (heterojen görünüm) kemik uzamasını incelemeye ve özellikle yabancı cisim gibi davranan ve fistüllerin kalıcılığını destekleyen ölü kemik parçası sekestrasyonunun varlığını tespit etmeye izin verir: cerrahinin temel bir unsurudur. kalıcı takviyelerde endikasyon. Ayrıca vertebral ve sakroiliak lokasyonları incelemeyi mümkün kılar.

Klinik formlar

subakut osteomiyelit

Akut hematojen osteomiyelitten, birkaç lokal belirti ile kaba bir semptomatoloji olan sinsi başlangıcı ile ayırt edilir. Tipik durumlarda, evrim iyi huyludur. Biyolojik denge biraz bozulur. Radyografik görünüm, bazen korteksi etkileyen, iyi sınırlı bir epifizyal boşluktur. Tedavi tartışmalıdır. Geleneksel olarak, bir anti-stafilokokal antibiyotik uygulanması tavsiye edilir. Bildirilen bazı gözlemler, tedavisiz bir tedaviye dönüşmüştür.

kronik osteomiyelit

Bu, erken ve uygun tedavinin yokluğunda akut osteomiyelitin seyridir. İlgili bakteriler akut osteomiyelit ile aynıdır. Kronik süpürasyonda Pseudomonas gibi mikroplarla süperenfeksiyon görülebilir . Brodie ve Garre, başlangıçtan itibaren kronik osteomiyeliti tanımladı . Bunlara birincil kronik osteomiyelit adı verilmiştir. Diğer kronik osteomiyelit formları en baştan tarif edilmiştir; kronik hiperostoz formları için durum budur.

Brodie'nin apsesi

Benjamin Brodie tarafından 1832 yılında tanımlanan kronik bir kemik apsesidir. Agresifliğine bakılmaksızın radyolojik görünümü ile tanımlanır. Bir kemik skleroz alanı ile sınırlanmış tamamen intraosseöz bir boşluk, metafiz veya metafiz-epifiz bölgesi şeklinde görünür.

Evrim ve komplikasyonlar

Akut hematojen osteomiyelit

Bulaşıcı komplikasyonlar

Geç tedavi durumunda ilerleyici bir uzaktan enfeksiyon riski vardır: plöropulmoner stafilokok hastalığı, perikardit, peri-nefretik balgam, peritonit, vb.

Septik şokun başlangıcı tüketim koagülopatisi, yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) ve ölüm ile mümkündür.

Hızlı bir şekilde tedavi edilirse minimal sekel ile iyileşir, inflamatuar hiperemi, alt ekstremite uzunluğunda 1 ila 2  cm eşitsizliğe neden olacak bir büyüme atağına yol açabilir .

Diğer komplikasyonlar

• Bir uzvun akut iskemisi, bir subperiostal apse tarafından kompresyona başvurmalıdır;
• flebit, gelişim sırasında da ortaya çıkabilir ( teminat dolaşımının varlığı );
• kompartman sendromu akut veya kronik fazda ortaya çıkabilir;
• büyüme kıkırdak hasarı kemik büyüme bozukluklarına yol açan ciddi bir komplikasyondur: kısalma, eksen kusuru düzeltici ameliyatlara yol açar.

Sertlik gibi eklem komplikasyonları da vardır.

kronik osteomiyelit

Yetersiz tedavi, cilt lezyonları (fistül, ülserasyon, madde kaybı), kas (amyotrofi, femoral lezyonlarda kuadrisepsin geri çekilebilir fibrozu), sekestrasyonlu kemik lezyonları (sekestrektomi cerrahisi ile kemik kaybı veya spontan eliminasyon) ile kronik osteomiyelite yol açabilir.

Bu kırılgan kemikte, psödoartroz riski ile patolojik kırık oluşumu mümkündür.

Brodie'nin apsesi

Lokalize, kistlenmiş pürülan nekrozdan oluşan evrimsel bir aşamadır.

Radyolojik görünümü ile tanımlanır.

Artrit

Hızlı tedavi edilir, iyileşme hızlıdır ve sekelsizdir.

Eklem kıkırdağının hasar görmesi, hareket kabiliyetinin azalmasına ve yıkımının artrodeze yol açmasına neden olabilir.

Epifiz büyüme kıkırdağının ve metafiz-epifiz kıkırdağının hasar görmesi, büyüme bozukluklarına ve eklem yıkımına (septik epifiz) yol açabilir.

Şair Sabine Sicaud , on beş yaşında osteomiyelitin sonuçlarından öldü.

Notlar ve referanslar

1. Essaddam H. Hammou A. “Osteomyelitis” Encycl. ed. Chir. (Elsevier, Paris); Radyo-tanı-Nöroradyoloji-kas-iskelet sistemi 31-218B-10, 1998, 18  s.

Şuna da bakın:

İlgili makale

• Kireçlenme