1943'te Vajinal Smear ile Rahim Kanseri Teşhisi'nin yayınlanmasından bu yana , rahim ağzı kanseri taraması, rahim ağzı hücrelerinde rahim ağzı kanserine (CCU) yol açabilecek hücresel değişiklikleri aramaya dayanıyordu .
Bu değişiklikler, onkojenik insan papilloma virüsleri (HPV) ile kalıcı enfeksiyonun sonucudur . Bu keşif rahim ağzı kanserini önleme ve tarama stratejilerini değiştirdi: viral bir enfeksiyonun hücre yapısını bozmadan önce kalıcılığını kanıtlayan testler geliştirerek ve HPV enfeksiyonunu önlemek için aşıların geliştirilmesiyle.
Rahim ağzı kanseri, öncü evresinin (kanser öncesi lezyon) uzun yıllar boyunca devam ettiği ve gerçek bir invaziv kansere ilerlemeden önce, onu tespit etmek ve tedavi etmek için yeterli zaman sunan nadir kanserlerden biridir.
2018 yılında, dünya çapında yaklaşık 570.000 rahim ağzı kanseri vakası ve hastalıktan 311.000 ölüm meydana geldi. Rahim ağzı kanseri, kadınlarda meme kanseri (2,1 milyon vaka), kolorektal kanser (0,8 milyon) ve akciğer kanserinden (0,7 milyon) sonra en sık görülen dördüncü kanserdir. Rahim ağzı kanseri, özellikle düşük gelirli ülkelerde (kişi başına düşen gayri safi milli gelir 1026 $ 'ın altında ) ve orta gelirli ülkelerde (kişi başına gayri safi milli gelir 1026 $ ile 12 475 $ arasında) orta yaşlı kadınları etkileyen önemli bir halk sağlığı sorunudur. ).
Rahim ağzı kanseri ile cinsel ilişki arasındaki bağlantıya dair tıbbi görüş yüzyılı aşkın bir süredir bilinmektedir: İtalyan bir doktor rahibelerin asla rahim ağzı kanseri olmadığını fark ettiğinden beri.
1990'larda, papilloma virüsü ile rahim ağzı kanseri arasında güçlü bir bağlantı kuran ilk yayınlar ortaya çıktı ve bunu bu kanserlerde yer alan papilloma virüsü virüslerinin türlerini tanımlayan yayınlar izledi.
Rahim ağzı kanserinin ortaya çıkması, çoğunlukla 10-15 yıl boyunca ve dört aşamada gerçekleşen bir sürecin sonucudur:
Rahim ağzı, epitel adı verilen yüzey dokusu ve derinlerde bağ dokusundan oluşan bir astar ile tamamen kaplıdır . İki doku arasındaki sınıra bazal membran denir .
Endoserviks seviyesinde, epitel, mukus (glandüler epitel) üreten bezleri içerir. Glandüler epitel, tek bir uzun hücre katmanından oluşur. Endoservikal kanalı kaplar ve ektoserviksin değişken bir kısmı boyunca dışa doğru uzanır.
Ektoserviks seviyesinde, epitel cildin epidermisine benzer (skuamöz epitel). Fayans gibi üst üste binen, giderek düzleşen birkaç hücre katmanıyla kaplanmış derin, kalın bir katmandan oluşur.
Endoserviksin epiteli ile ektoserviksin epiteli arasındaki sınır, skuamokolumnar bileşke olarak da adlandırılan skuamokolumnar birleşme bölgesi (PCJ) olarak adlandırılır. JPC'nin yeri kadının yaşına, hormonal durumuna, doğumun neden olduğu travma öyküsünün varlığına ve oral kontrasepsiyon kullanıp kullanmamasına göre değişir.
Vajinal asitliğe maruz kaldığında, serviksin dış kısmını kaplayan servikal kanaldan uzanan daha kırılgan kolumnar epitel yavaş yavaş daha katı bir skuamöz epitel ile değiştirilir. Bu normal fizyolojik replasman sürecine skuamöz metaplazi denir; yeni bir JPC'yi doğurur. İlk JPC ile yeni JPC arasında değişen büyüklükteki bölgeye karıştırma bölgesi denir . Yeniden işleme bölgesindeki hücreler özellikle HPV enfeksiyonuna karşı hassastır. Ve bu yeniden yapılanma alanında rahim ağzı kanserlerinin %90'ı doğuyor.
eşanlamlıGlandüler epitel ve silindir eşanlamlıdır ve endoservikste bulunan aynı epiteli ifade eder.
Skuamöz, skuamöz ve skuamöz epitel eşanlamlıdır ve ektoservikste bulunan aynı epiteli ifade eder.
İnsan papilloma virüsleri (HPV), epiteli enfekte eden küçük, çok dirençli DNA virüsleridir . HPV enfeksiyonu, dünya çapında en yaygın cinsel yolla bulaşan enfeksiyondur (CYBE). Penetrasyon gerekli değildir, oral-genital temas yeterlidir.
Numaraya göre listelenen birkaç HPV türü vardır. Onkojenik HPV olarak adlandırılan CCU'dan sorumlu HPV'nin sayısı 12'dir (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58, 39, 51, 56, 59). HPV 68, Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından artık onkojenik olarak kabul edilmemektedir. Tip 16, dünya çapındaki rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %50'sine neden olur ve tip 16 ve 18 birlikte rahim ağzı kanserlerinin yaklaşık %70'ini oluşturur. Tip 16, en önemli insan kanserojenlerinden biridir.
HPV 6 ve 11 gibi anüs veya vulva kondilomuna neden olan diğer HPV tipleri de tip CIN I servikal lezyonlara veya düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyona neden olabilir, ancak bu lezyon her zaman geriler ve asla kaybolmaz. kansere dönüşmek.
Cinsel olarak aktif kadın ve erkeklerin çoğu, yaşamları boyunca bu virüslerle enfekte olacaktır. İnsidansı çok çabuk ilk cinsel ilişki (kadınların% 70'i bir yıl ilk cinsel ilişki sonrası etkilenen) sonra enfeksiyon artar sonra belirli bağışıklık edinimi ile azalır.
Onkojenik HPV ile enfeksiyon tamamen asemptomatiktir, ancak kendiliğinden iyileşmesi uzun zaman alacaktır. Enfekte kadınların %90'ının tespit edilemez hale gelmesi iki yıl alır. İki yıl sonra virüsü hala saptanabilen kadınların %10'unda, bazıları için birkaç yıllık bir süreçten sonra çok yavaş bir CCU gelişecektir. Onkojenik HPV enfeksiyonu ile invaziv CCU başlangıcı arasındaki süre 10 ila 30 yıl arasındadır.
Onkojenik bir HPV enfeksiyonunun varlığı rahim ağzı kanseri gelişimi için gereklidir ancak tek başına yeterli değildir. Diğer faktörler, enfeksiyonun kalıcılığını destekler veya kanserojen kofaktörlerdir (bir CCU gelişimini destekler), ancak onkojenik HPV ile kalıcı bir enfeksiyona kıyasla orta düzeydedir.
Rahim ağzı kanseri riskini üç tip faktör etkiler: virüs, endojen faktörler (enfekte kişiye özel) ve dışsal veya çevresel faktörler.
VirüsBaşlıca risk faktörlerinden biri olan HPV16 enfeksiyonu, HPV 51, 56 ve 59 gibi yüksek riskli HPV olarak sınıflandırılan diğer tiplerin yaklaşık 10 katı kanser öncesi lezyon riski ile ilişkilidir.
endojen faktörlerRahim ağzı kanserinin ailesel, genetik biçimleri istisnadır (örneğin, çok nadir görülen Peutz-Jeghers sendromu ). Bununla birlikte, bağışıklık tepkisinin genetik varyantları muhtemelen rahim ağzı kanserinin ilerlemesinde rol oynar ( HLA tipine göre risk ).
İlk ilişkide erken yaş, yüksek sayıda yaşam boyu cinsel partnerin yanı sıra partner sayısı ve partnerin çok olması, doğum sayısının fazla olması ve erken yaşta ilk gebelik, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü ( uçuk gibi) simpleks virüsü enfeksiyonu , klamidyal enfeksiyon , gonore enfeksiyonu ), düşük sosyoekonomik durum, rolün HPV'nin temelinin keşfedilmesinden çok önce bilinen risk faktörleridir. Ancak bunlar HPV enfeksiyonu için risk faktörleridir ve kanserojen kofaktörler değildir (HPV enfeksiyonunun rahim ağzı kanserine ilerlemesini teşvik eder).
Enfekte kişinin bağışıklık tepkisindeki herhangi bir bozulma, rahim ağzı kanseri geliştirme riskini artırır. Bu rahatsızlıklar, HIV gibi bağışıklık sistemlerine saldıran bir enfeksiyon veya organ nakli sonrası kullanılan bağışıklık baskılayıcı ilaçların alınmasıyla ilgili olabilir .
Dış faktörlerUluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı 5 kategoride sınıflandırılmış kimyasallar, aktiviteler, fiziksel ajanlar, biyolojik ajanları vardır
Temmuz 2018'de Ulusal Kanser Enstitüsü Dergisi'nde yayınlanan kanserojenleri özetleyen tablo.
kanserojen | Muhtemelen kanserojen | Muhtemelen kanserojen | sınıflandırılamaz | Muhtemelen kanserojen değil |
---|---|---|---|---|
Beş yıldan uzun süredir östrojen-progestojen kontrasepsiyon | ||||
Tütün | ||||
IHV enfeksiyonu | ||||
Dietilstilbestrol'e utero maruz kalma | ||||
HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 | HPV 68 | 26, 53, 66, 67, 70, 73, 82,30, 34, 69, 85 ve 97 HPV |
Uzun süreli östrojen -progestojen oral kontrasepsiyon (beş yıldan uzun süredir alınmış) kullanım süresi ile artan bir risk faktörüdür. Bu risk, durduktan sonra azalır ve on yıl sonra kullanmayanların riskine geri döner.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu riski tanır, ancak uzman komite göre, diğer kofaktörler kıyasla düşük risktir. Planlanmamış ve istenmeyen gebelikleri önlemeye yönelik bu son derece etkili yöntemin önemli faydaları, "oral kontraseptif kullanımından kaynaklanabilecek yüksek serviks kanseri riskindeki çok düşük olasılıktan çok daha ağır basmaktadır." Bu nedenle, kadınların oral kontrasepsiyon seçmeleri engellenmemeli veya cesareti kırılmamalıdır. Bu kadınların da diğer tüm kadınlar gibi sadece rahim ağzı kanseri taramasından geçmesi gerekiyor” dedi .
Sigaradan kaynaklanan risk , serviksin skuamöz hücreli karsinomu açısından doza ve yaşa bağlıdır (sigara içmeye genç yaşta başlayan kadınlar için artan risk) . Bu ilişki serviksin adenokarsinomu için tartışılmaktadır .
Hamilelik sırasında dietilstilbestrol ile tedavi edilen kadınların kızlarında , nadir görülen bir CCU türü olan berrak hücreli adenokarsinom geliştirme riski daha yüksektir .
2018 yılında yaklaşık 570.000 rahim ağzı kanseri vakası ve hastalıktan 311.000 ölüm meydana geldi. Rahim ağzı kanseri kadınlarda meme kanseri (2,1 milyon vaka), kolorektal kanser (0,8 milyon) ve akciğer kanserinden (0,7 milyon) sonra en sık görülen dördüncü kanserdi. Yaşa göre standardize edilmiş serviks kanseri insidansı dünya çapında 100.000 kadında 13.1'di ve ülkeler arasında büyük farklılıklar gösteriyordu ve oranlar 100.000 kadında 2 ila 75 arasında değişiyordu. Doğu, Batı, Orta ve Güney Afrika'da kadınlar arasında kansere bağlı ölümlerin önde gelen nedeni rahim ağzı kanseriydi. En yüksek insidans Eswatini'de tahmin edildi ve kadınların yaklaşık %6.5'i 75 yaşından önce rahim ağzı kanseri geliştirdi.
Haziran 2019'da yayınlanan aşılamadan 8 yıla kadar takipli 60 milyon denek üzerinde yapılan bir meta-analizin sonuçları, HPV aşılama programlarının HPV enfeksiyonları, özellikle de rahim ağzının intra epitelyal neoplazmaları üzerindeki önemli etkisini açıkça göstermektedir. genç kızlar ve kadınlar.
Sitoloji taraması, 80 yılı aşkın bir süredir serviks kanseri taramasının temel taşı olmuştur. Viral taramanın ortaya çıkması nedeniyle şu anda ilgisi daha azdır (en azından finansal kaynakları yüksek ülkelerde).
Papanicolau testi olarak da adlandırılan endoservikal bir yayma olan sitolojik tarama testi, bir sitolog tarafından anormal hücrelerin varlığını erken tespit etmek için serviksteki hücrelerin bir mikroskop kullanılarak morfolojik bir analizidir. Bu analiz özneldir ve analizi yapan sitologun becerilerine dayanır. İki türü olan smear kullanılarak gerçekleştirilir: slayt numunesi veya ince tabaka numunesi.
Fransa'da tarama bireyseldir. 25-65 yaşları arasında cinsel aktivitede bulunan veya cinsel aktivitede bulunan tüm asemptomatik kadınlar, bir yıl arayla alınan 2 negatif örnekten sonra 3 yılda bir smear yaptırmalıdır. Tarama yaşını 25 yaşından önce ilerletmek gerekli değildir, çünkü kendiliğinden kaybolan hafif anormallikler bulunabilir. Bu 3 yıllık kapsamın 2006-2008 yılları için ilgili kadınların %56,7'si olduğu tahmin edilmektedir.
Rahim ağzındaki hücreleri analiz eden bu test, herpes, sifiliz, HIV gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonları tespit etmeyi amaçlayan diğer smearlar (vajinal) ile karıştırılmamalıdır. İnvaziv kanser durumunda sonuçlar normale dönebilir: Aslında, en yüzeysel hücreler genellikle hücresel anormallikleri görmenin imkansızlığı ile tamamen nekrotiktir. İlerlemiş kanserleri saptamanın öznelliği ve imkansızlığı, duyarlılığının ortalama (%53) ancak özgüllüğünün iyi olduğu (%90'dan fazla) anlamına gelir.
Onkojenik virüsün hücreye verdiği hasarın enfeksiyondan yıllar sonra olacağını hatırlayarak, onkojenik virüs bulaşmış kadınların %75'inin normal bir yayma geçireceğini anlıyoruz.
CCU tanısı smear ile konulmaz. Sadece doktoru uyarmak için tasarlanmıştır. Tanı, çoğunlukla kolposkopi sırasında serviks biyopsisi ile konur .
2019'dan beri HAS, 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlardan serviksten örnek alarak HPV virüsü için birinci basamak araştırmayı tavsiye ediyor. Analiz laboratuvarının inisiyatifinde tamamlayıcı analiz şeklinde sadece HPV'li kadınlara smear yaptırılacaktır.
Klasik teknik (slayt üzerine yayılan geleneksel smear), bir hücre örneğinin bir cam slayt üzerine düzgün bir şekilde sabitlenmesinden oluşur. Fiksasyon, slayt üzerine bir sabitleme maddesinin doğrudan püskürtülmesiyle hemen yapılmalıdır.
Numunenin, saklama çözeltisini içeren bir şişe içinde süspanse edildiği sıvı ortam tekniği; hücreler daha sonra bir süzme veya santrifüjleme yönteminden sonra ince bir tabaka halinde kaplanır. Sıvı ortamdaki bu yayma, morfolojik analize ek olarak, HPV testine ve çift immüno-etiketleme p16INK4A / Ki67'ye izin verir. Sıvı ortam üzerinde bir yaymadan yapılabilecek çok çeşitli muayeneler, bu tekniğin 2020'de tercih edilmesini sağlar.
şartlar ve koşullarSmear türü ne olursa olsun, gerçekleşmesi aynıdır, spekulum yerleştirildikten ve rahim ağzının lokalizasyonundan sonra doktor veya ebe, rahim ağzını spatula (bıçak) veya küçük bir fırça (ince tabaka) ile sıyırır. smear türü hakkında. Tek şart, rahim ağzının dış ve iç kısmına ait hücrelerin yani malfijiyal hücrelerin ve glandüler hücrelerin geri getirilmesidir. Bu iki hücre tipinin varlığı, yaymanın gerçekten de malfijiyal hücreleri ve glandüler hücreleri ayıran birleşme bölgesine ulaştığını gösterir: bu, skuamokolumnar bileşkedir (JPC). Rahim ağzı kanserlerinin %90'ı bu kavşakta doğar.
Smear hamilelik sırasında yapılabilir. Birçok kadın için bu, bir smear'den yararlanmak için tek fırsattır. Öte yandan, smear sonrası hamile kadınlarda sıklıkla küçük bir kanama görülür. Rh negatif bir kadında hamilelik sırasında smear kanaması, anti-D gama-globulin enjeksiyonuna yol açmamalıdır. İnce tabaka adı verilen teknik kullanılırsa, smear'i yorumlayacak olan sitolog için kanama çok daha az zahmetlidir. İnce tabakanın daha sık kullanılmasının sebeplerinden biri de budur.
Normal görünüm.
Doderlein florasının birçok bakterisine sahip hücre.
Smear kalitesinden emin olmak için endoservikal hücre gereklidir.
Düşük dereceli intraepitelyal lezyon.
Bir yaymada skuamöz hücreli kanser hücresi.
Glandüler hücre kanseri veya anenokarsinom (tüm CCU'ların %10'u).
Sağ üst köşede trichomanas vaginalis ile bulaşma
Herpes virüsü enfeksiyonunu gösteren smear
Candida albicans ile bulaşma
Herpes virüsünün bir yayma üzerindeki sitopatik etkisi
Menopoz öncesi gibi bir hipoöstrojenemi durumunu gösteren hücre
Menopoz sonrası bir kadından alınan yaymadaki atrofik hücre.
Patolojik anatomi ve sitolojide iyi uygulama kuralları, özellikle bir raporun içermesi gereken temel bilgiler olmak üzere, Fransız Patolojik Anatomi ve Sitolojide Kalite Güvence Derneği tarafından yayınlanmıştır.
Raporda sitolog tarafından sıklıkla bildirilen inflamasyon varlığının UCC oluşumu için prognostik bir değeri yoktur. Polinükleer nötrofillerin varlığı ile tespit edilen iltihaplanma, birden fazla nedene bağlı olabilir: cinsel ilişki, RİA ipliği, tampon veya başka herhangi bir adet cihazı kullanımı, tuvalet sırasında parmağın girmesi vb. Enflamasyon, HPV enfeksiyonu şöyle dursun, enfeksiyonla eş anlamlı değildir.
Bir yayma sırasında, trichomonas vaginalis ile gerçek bir CYBE enfeksiyonunun tesadüfi keşfini yapmak mümkündür .
Mevcudiyeti miselial iplik gibi vajinal flora ya da rahatsızlık vajinoz bazen bildirilmektedir ancak klinik işaretler yokluğunda sistematik tedaviye neden olmamalıdır.
Metaplazi teriminin bir glandüler hücrenin (normalde endoservikste bulunur) bir malfijiyal hücreye dönüşümünü ve adaptasyonunu gösterdiğini hatırlayın. Biyolojide normal ve olağan bir mekanizmadır.
Normal bir hücresel süreci ifade eden metaplazi terimi, mimarisi değiştirilmiş bir hücre veya dokuyu belirten displazi terimiyle karıştırılmamalıdır.
sınıflandırmaDiğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi Fransa'da da kullanılan sınıflandırma Bethesda'nın 2014 yılı sınıflandırmasıdır. Bu terminoloji, bir Federasyonda birleşmiş tüm Avrupa Sitoloji Dernekleri gibi Fransız Klinik Sitoloji Derneği tarafından tavsiye edilmektedir, ancak Fransa'da hiçbir şey onu kullanmak için bir laboratuvar gerektirmez.
Kaliteli bir yaymada hem malfijiyal hücrelere hem de glandüler hücrelere sahip olması gerektiği için malfijiyal-glandüler bağlantı alanına ulaşıldığını gösterir, sınıflandırma hem glandüler hem de malfigial hücre anormalliklerini tanımlar.
Bu teşhis, hücrelerin boyutunda ve şeklinde erken değişiklikler olduğu anlamına gelir. Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonlar genellikle genital siğillere de neden olabilen HPV ile ilişkilidir. Bu lezyonlar, bağışıklık sistemi sağlam olan kadınlarda, genellikle 18 ila 24 ay içinde müdahale olmaksızın düzelir.
ASCUSAnormal sonuçların çoğu ASC-US olacaktır. ASC-US, Önemi Belirsiz Skuamöz Hücre Atipisinin kısaltmasıdır. Açıkçası, sitolog mikroskop altında gördüğü sitolojik anormalliklerin bir HPV enfeksiyonu ile ilgili olup olmadığını söyleyemez. Tahriş, maya enfeksiyonu gibi bazı enfeksiyonlar, polipler veya iyi huylu kistler (kanser değil) gibi büyümeler ve hamilelik veya menopoz sırasında meydana gelen hormonal değişiklikler gibi diğer şeyler hücreleri anormal hale getirebilir.
Bu durumda, HPV için bir arama yapmak gerekir. İnce tabaka tekniği kullanılmışsa, bu HPV araştırması ek örnekleme olmadan yapılabilir. Slayt yayması durumunda hasta ikinci bir numune almak zorunda kalacaktır. Bu, ince filmin bir başka avantajıdır. Araştırmanın olumsuz olması durumunda, hastanın daha fazla muayene edilmesine ve güvence altına alınmasına gerek yoktur. Sonuç olumlu ise ek tetkikler gerekecektir.
Bu, bazı hücrelerin tamamen normal görünmediği anlamına gelir, ancak değişikliklerin bir HPV enfeksiyonundan kaynaklanıp kaynaklanmadığı net değildir. Bu şeyler servikal hücrelerin anormal görünmesine neden olsa da, kanserle bağlantılı değildir.
Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonASC-H: yüksek dereceli bir lezyonu dışlayamayan skuamöz hücreli atipler, HSIL: yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon (in situ karsinomlar dahil) skuamöz hücreli karsinomların yanı sıra adenokarsinomu dışlayamayan kolumnar atipiler , adenokarsinoma in situ; adenokarsinom biyopsiye tabi tutulmalıdır.
Düşük ve orta gelirli ülkelerde tercih edilen bir araçtır, çok iyi etkinliği nedeniyle, bazen sitolojik yaymadan daha üstün olduğu düşünülür, ancak bir versiyonunun uygun maliyetle HPV testinin benimsenmesine halel getirmeksizin etkili olduğu bulunmuştur.
Asetik asit ile görsel kontrol ile emprenye edildikten sonra serviksin bir incelemedir asetik asit % 3 ve sağlık sistemleri izin ülkelerde% 5 arasında seyreltilmiştir.
Bu test, bir spekulum yerleştirip serviksi fırçaladıktan sonra çıplak gözle muayenede görülebilen serviksteki erken hücresel değişiklikleri tespit edebilir. Bu test, birleşme bölgesi kolayca görülebildiği için 30 ile 50 yaş arasındaki tüm kadınlara kolaylıkla yapılır.
Uygulamadan sonra tek veya fizyolojik hücresel modifikasyonlar (metaplazi) ile değişen dokuların aldığı hafif beyazımsı rengin kaybolması için bir dakika beklenmelidir. Rahim ağzında bir dakika sonra geçmeyen asidofilik, beyazımsı renkli değişiklikler varsa, bu değişikliklerin rahim ağzının kanser öncesi veya kanserli lezyonlarının varlığı ile ilişkili olma olasılığı yüksektir.
Yeniden karıştırma alanında bu özellikleri gösteren değişiklikler ve keskin kenarlar gözlendiğinde, test sonucu pozitif olarak kabul edilir. Kalıcı asidofilik değişiklikler gözlenmezse, test sonucu negatif olarak kabul edilir.
2011 yılında, düşük ve orta gelirli ülkelerde organize taramanın uygulanmasının kişi başına 0,50 ABD doları olduğu tahmin edilmiştir.
2004 yılı civarında, HPV araştırması jinekologların kullanımına sunulduğunda, bu testin özgüllüğü çok düşüktü, ancak %20'lik çok düşük bir pozitif prediktif değere neden oldu: yaymada sitolojik anormallik olmadığında, test vakaların %80'inde yanlıştı. , birçok kadını gereksiz yere endişelendiriyor ve gereksiz ek muayenelere yol açıyor. Öte yandan, negatif prediktif değeri mükemmeldi. Bu koşullar altında, Fransız sosyal güvenliği sitolojik anormallik olmadığı için HPV testinin geri ödenmesini reddetti. Fransız SS tarafından desteklenen tek belirti, önemi belirsiz atipik skuamöz hücrelerin veya ASC-US'nin varlığıydı.
HPV testinin sitolojik taramaya üstünlüğü birçok çalışma ile gösterilmiştir.
30 yaşın altındaki kadınlarda bu virüslerin taranması önerilmez, çünkü büyük bir kısmı HPV enfeksiyonuna sahipse, bu enfeksiyonların çoğu 30 yaşından önce vücutlarından kendiliğinden temizlenir. Bu nedenle, 30 yaşın altındaki kadınlara HPV testi yapılması, hastalık etkileri, endişe, rahatsızlık ve gereksiz masraflardan kaynaklanan gereksiz prosedür ve tedavilere yol açabilecek geçici HPV enfeksiyonu olan çok sayıda kadını tespit edecektir.
Bununla birlikte, kadın yaşlandıkça, yüksek riskli bir HPV enfeksiyonunun saptanmasının kalıcı bir HPV enfeksiyonu ile tutarlı olması daha olasıdır. Kalıcı HPV enfeksiyonu neredeyse tüm rahim ağzı kanseri vakalarının nedeni olduğundan, 30 yaşın üzerindeki bir kadında pozitif bir HPV testi, o kadının gelecekte rahim ağzı kanserine yakalanma riskinin olabileceğini veya kanser öncesi lezyonlara sahip olabileceğini gösterir.
Sitolojik anormallikleri aramak için bir örnek almanın aksine, bir HPV testi yapmak, mutlaka bir pelvik muayene veya serviksin görselleştirilmesini gerektirmez. Bir sağlık uzmanı, vajinanın dibine kadar küçük bir fırça veya başka bir uygun cihaz sokarak ve ardından bu aleti uygun bir saklama solüsyonu içeren küçük bir şişeye yerleştirerek bir hücre örneği alabilir.
Rahim kanseri taramasında HPV testi, sitolojik yaymadan daha kanser öncesi lezyonları tespit eder. Birçok ülkede sitolojik yaymanın yerini alır. Fransa'da 30 yıldan sonra her beş yılda bir test yapılması, sitolojik yayma 30 yıldan önce yerini korumaktadır.
HPV testi, CIN 2+ ve CIN 3 lezyonlarını saptamak için daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir.Sitoloji ile tarama ile karşılaştırıldığında, HPV testi ile birincil tarama, invaziv rahim ağzı kanseri insidansını %60'tan %70'e düşürür.
Kendi kendine ödeme ileNumune kadının kendisi tarafından da alınabilir; sonra ona küçük fırçayı ve özel şişeyi verin ve nasıl kullanılacağını açıklayın. Bu strateji, sağlık hizmeti için çok daha düşük bir maliyetle ve kadın için daha az rahatsızlıkla uygulamaya olanak tanır.
Numune kadının kendisi tarafından alınabilir; bu durumda HPV duyarlılığını ve özgüllüğünü saptamak için moleküler tekniğe bağlı olarak.
Farklı tipte testler (DNA PCR, DNA sinyal amplifikasyonu, haberci RNA tespiti), Vajinal Kendiliğinden Örnekleme (VPA) cihazları (fırça, sürüntü, yıkama cihazı, tampon) ve saklama ortamı/taşıma (hücre koruma ortamı, virolojik ortam, kuru örnek) ) VPA'larda kullanıldı. PCR yöntemine dayalı doğrulanmış bir testle birincil HPV taraması, CIN 2+ ve CIN 3+'nın saptanması için de hassastır ve klinisyenler tarafından toplanan servikal numunelere kıyasla VPA'lara biraz daha az özgüldür. Buna karşılık, diğer HPV-HR algılama testleri, APV'lere uygulandığında daha düşük tanı performansı gösterir. DNA sinyalinin amplifikasyonuna dayalı testler, VPA'lara uygulandığında, klinisyenler tarafından alınan numunelere göre daha az spesifikti.
idrardaHPV-HR testi idrarda yapılabilir. İdrar toplama, VPA yapmak istemeyen bazı kadınlar için sosyal ve kültürel olarak daha kabul edilebilir veya daha rahat olabilir. İdrar, tıbbi konsültasyonlar veya klinik ziyaretleri sırasında kadınlar tarafından toplanabilir, ancak idrar toplama cihazları kadınlara da gönderilebilir.
Bu çalışmalarda, idrar üzerindeki HPV-HR testi, servikal sürüntüler üzerinde yapılan HPV testinden daha az duyarlı ancak daha spesifik olma eğilimindeydi. Bununla birlikte, ilk idrar akışını toplamak için özel bir cihaz kullanıldığında hassasiyet kaybı azaldı.
Şu anda idrar testi vajinal numunenin yerini alamaz.
Düşük bir pozitif prediktif değerinden sorumlu olan HPV testinin yüksek duyarlılığı ve düşük özgüllüğü nedeniyle (açıkça, virüsü taşıyan kadınların çoğunu tespit edecektir, ancak pozitif test eden birçok kadın virüs taşıyıcısı değildir.), araştırma, daha spesifik belirteçlere odaklanmıştır. İki belirteç özellikle incelenmiştir: p16 proteini ve Ki-67 proteini.
İmmün etiketleme p16 / Ki67 Sitolojik yayma p16 / Ki67 ile çift boyamap16, bir tümör baskılayıcıdır ve Ki-67, proliferasyonun hücresel bir belirtecidir. Fizyolojik durumlarda p16'nın aşırı ekspresyonu ve Ki-67'nin ekspresyonu birbirini dışlar ve aynı servikal epitel hücresinde meydana gelmez. Bu nedenle, p16/Ki-67 birlikte ekspresyonu, HR-HPV ile indüklenen hücre döngüsü kuralsızlaştırmasını içerir ve p16/Ki-67 ortak ekspresyonunun tespiti, papillomavirüs, onkogen ve yüksek dereceli hücre dönüşümünün varlığını tahmin etmek için bir işaretçi olarak hizmet edebilir. epitel lezyonları.
Rahim ağzı kanseri hastalarının tamamı P16 / Ki-67 için çift pozitif boya gösterdi. Daha ileri çalışmalar, p16 / Ki-67'nin pozitif seviyesinin sitolojik ve histolojik anormalliklerin ciddiyeti ile önemli ölçüde arttığını doğruladı. CIN2 + için p16 / Ki-67 çift boyamasının duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %74.9 - %90.9 ve %72.1 - %95.2 idi. p16 / Ki-67 çift boyama ile tespit edilen pozitif CIN2 + seviyesi %92.7 idi ve bu, tek başına HPV16 / 18 genotipleme ile %71.1'den daha duyarlıydı. HPV tespiti ile karşılaştırıldığında, p16 / Ki-67 çift boyama, CIN2 + tespitinde daha yüksek bir özgüllüğe sahiptir ve özellikle yüksek HPV enfeksiyonu olan genç kadınlar için kolposkopi için sevk edilen hasta sayısını önemli ölçüde azaltabilir.
p16 / Ki-67'nin birlikte ekspresyonu, p16 ve Ki-67'ye karşı antikorlarla tespit edilebilir. Sitoplazmik / nükleer kahverengi sinyal, yalnızca p16'yı algılar ve nükleer kırmızı sinyal, yalnızca Ki-67'yi algılar. Çift lekeli p16 / Ki-67 pozitif hücreler, p16 ekspresyonu için kahverengi sitoplazma sinyallerine sahipti ve koyu kırmızı ila kırmızı kahverengi nükleer sinyaller, aynı hücrede p16 ve Ki-67'nin kollokalizasyonunu yansıtıyordu.
HPV testi, başlı başına HPV enfeksiyonlarına değil, onkojenik insan papilloma virüsü genotiplerinin nükleik asitlerinin saptanmasına atıfta bulunmalıdır. Sadece onkojenik olmayan virüsler varsa pozitif olarak kabul edilmemelidir. Bir HPV enfeksiyonu, rahim ağzı kanserinin başlaması için gerekli bir haberci olsa da, pozitif bir HPV testi, kadının kanser öncesi bir lezyonu olduğunu doğrulayamaz. Olumlu bir sonuç olması durumunda, laboratuvar tespit edilen onkojenik virüs türlerini belirtmek zorunda değildir, çünkü bunun tedavide bir etkisi yoktur.
Kolposkopi, taramadan sonra kanser öncesi lezyonları teşhis etme stratejisinin temel taşıdır. Rahim ağzı kanseri önleme kalitesini artırmak için minimum kalite kriterleri karşılanmalıdır.
Ancak bu incelemenin değişkenliği, aynı gözlemci tarafından ve gözlemciler arasında büyüktür.
Fransa'da, Fransız Kolposkopi ve Serviko-Vajinal Patoloji Derneği tarafından hazırlanan bir kalite tüzüğü aşağıdaki kriterleri tanımlar: kolposkopide diploma eğitimi, düzenli lisansüstü eğitim ve en az 50 yeni kolposkopi uygulaması.
Kolposkopi epitel tabakası (yüzey) ve dış kan damarlarının özelliklerini analiz sağlayarak, serviks ve vajina ile bir büyütme optik cihaz ve güçlü bir ışık kaynağı içeren dikkat etmektir. Görülüyorsa ve tamamen ekzoservikal pozisyonda (ZT1), ancak endoservikal pozisyonda yer yer görülüyorsa (ZT2) veya eklem görünmüyorsa skuamokolumnar bileşke hattının seviyesini belirtmelidir. endoservikste (ZT3).
Doktorların biyopsi yapılacak lezyonları bilmesini sağlar, kanser öncesi lezyonların kesin tanısını koyan tek muayenedir.
Prekanseröz lezyon tanısı için histolojik kriterler, çekirdeğin görünümüne, anormal mitozun varlığına ve epitelin normal olgunlaşma kaybına bağlıdır. CIN, epiteldeki hücre tabakalaşmasının sapma derecesine bağlı olarak derece I, II veya III'e ayrılır. Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonda, epitelin üst üçte ikisindeki hücreler, bazı nükleer anormalliklere rağmen sitoplazmik farklılaşmaya uğradı. Alt üçte birlik kısımdaki hücreler sitoplazmik farklılaşma veya normal olgunlaşma (hücre polaritesi kaybı) belirtileri göstermezler. Mitotik figürler nadirdir ve varsa normaldir. Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonda, düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyondaki anormal değişiklikler epitelin alt üçte ikisini içerir.
Sınıflandırma, anormal skuamöz hücre epitelinin kalınlığına dayanmaktadır: anormal hücreler serviksten bazal membrandan yüzeye ne kadar kalınsa, CIN derecesi o kadar yüksek olur. 2003 yılındaki eski WHO sınıflandırması, 2014 yılında yeni bir sınıflandırma olmasına rağmen yaygın olarak kullanılmasına rağmen. CIN2 + terimi, CIN II ve CIN III'ü içerir.
Derece I veya CIN I intraepitelyal neoplaziDüşük dereceli bir skuamöz intraepitelyal lezyon, bu skuamöz lezyonların çoğu kendiliğinden iyileştiğinden, her zaman daha fazla araştırma yapılmasına gerek yoktur. Ancak bu iyileşme birkaç yıl, on yıla kadar sürecek. Yapılacak işlem, kadın ve doktoru arasındaki tartışmanın sonucu olmalıdır. Alınacak davranışı birkaç parametre etkileyebilir: yaş, çocuk sayısı, çocuk isteyip istemediği veya başka çocukların olmaması, hastanın konsültasyonlara gitme durumu...
Düşük dereceli servikal intraepitelyal lezyon veya CIN1, insan papilloma virüsünün kendi kendini sınırlayan bir enfeksiyonunun geçici bir ifadesi olarak düşünülebilir. Yüksek dereceli servikal intraepitelyal lezyona (CIN2) ilerleme gösteren 434 kadını içeren çok merkezli bir retrospektif çalışma, beş yıllık takip süresince toplam 32 (%7,4) vakada bulundu. Dört hastada (%0.9) histopatolojik HSIL (CIN3) tanısı bulundu ve invaziv kanser vakası saptanmadı.
Derece II veya CIN II intraepitelyal neoplazi Derece III veya CIN III-CIN2 + intraepitelyal neoplaziSınıflandırma 2003 | Sınıflandırma 2014 | histolojik karakteristik | Aşama viral enfeksiyon | P16 gen ifadesi |
---|---|---|---|---|
kondilom | Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon | Malfigiyal epitelin yüzeysel ve ara hücrelerinde koilositlerin varlığı | üretken enfeksiyon | Numara |
Derece I veya CIN I intraepitelyal neoplazi | Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon | Malfigiyal epitelin yüzeysel ve ara hücrelerinde koilositlerin varlığı | üretken enfeksiyon | Numara |
Derece II veya CIN II intraepitelyal neoplazi | Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon | Malfijiyal epitel kalınlığının yarısından fazlasının üzerinde kromozomal değişiklik ile önemli hücre değişikliği | Üretken ve dönüştürücü enfeksiyon | Numara |
Derece III veya CIN III intraepitelyal neoplazi | Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon | Malfijiyal epitelyumun tüm kalınlığı boyunca kromozomal değişiklik ile önemli hücre değişikliği | dönüştürücü enfeksiyon | Evet |
yerinde karsinom | yerinde karsinom | Malfijiyal epitelyumun tüm kalınlığı boyunca kromozomal değişiklik ile önemli hücre değişikliği | dönüştürücü enfeksiyon | Evet |
Rahim ağzının kanser öncesi lezyonları için ilaç tedavisi yoktur.
Kanserli lezyonları tedavi etme araçları iki gruba ayrılır: prekanseröz lezyonun tam bir analizinin yapılmasına izin veren histolojik analiz imkanı olmadan lezyonu yok eden araçlar ve tam bir kanser öncesi lezyon analizi olasılığı ile lezyonu ortadan kaldıran araçlar. lezyon.
yıkıcı tedaviBu tedaviler hastaneye yatmayı gerektirmez.
kriyoterapiKriyocerrahi ayrıca kriyoablasyon, kriyocerrahi ablasyon veya kriyoterapi olarak da adlandırılır. Bu prosedür, anormal hücreleri veya dokuları dondurmak ve yok etmek için aşırı soğuk (sıvı nitrojen veya sıvı karbon dioksit) kullanır. Kriyoprobdan geçirilerek tümöre aşırı soğuk gaz uygulanır. Doku donar ve bir buz topu oluşur. Doku donduktan sonra kriyoprob ısıtılır ve tümörden çıkarılır. Donmuş doku çözülür ve yara dokusu oluşturur. Dondurma-çözülme döngüsünü tekrarlamanız gerekebilir.
Bu teknik ofiste yapılır.
LazerLazer, kanser öncesi lezyonu çıkarmadan yok etmek için kullanılır; bu işleme buharlaştırma denir.
elektrokoagülasyonElektrikli bıçakla yok etmek.
Lezyonu çıkarmak için tedaviBu teknikler hastaneye yatış gerektirir; çoğu zaman bir gün hastanede yatış. Lokal veya lokal anestezi ile cerrahi bir ünitede yapılır.
Teknik ne olursa olsun, tüm bağlantı alanını zorunlu olarak kaldırmalıdır. Servikal koninin histolojik incelemesi, kesin bir histolojik tanıya izin verir ve CIN lezyonu ile rezeksiyonun kenarı arasındaki mesafeyi değerlendirir. Rezeksiyon 1 mm'den fazla kanser öncesi lezyona ilerlemelidir. Bu tekniklerin doğurganlık ve hamilelik için sonuçları olabilir. Bu sonuçlar rezeksiyon parçasının boyutları ile orantılıdır. Esas olarak cerrahi konizasyon ile ilgilidir.
Döngü elektrocerrahi eksizyonElektrocerrahi ilmek eksizyon tekniğinde veya LEEP'de, elektrikle ısıtılan ince bir tel ilmek, anormal dokunun serviksten çıkarılmasına yardımcı olur. Telin ilmeği (sap) dokuyu çıkarmak için bir neşter gibi davranır. LEEP ayrıca, dönüşüm bölgesinin (LLETZ) döngü eksizyonu veya geniş döngü eksizyonu olarak da adlandırılabilir.
Soğuk cerrahi konizasyonKolonizasyon, rahim ağzının bir kısmının neşter ile konik cerrahi parça şeklinde çıkarılmasıdır.
LazerLazer (yoğun ışık demeti) dokularda kanama olmadan kesiler yapmak için kullanılır. Bu işleme lazer tedavisi, fotoablasyon veya fotokoagülasyon da denir.
Herhangi bir CIN II veya CIN III lezyonu yok edilmelidir.
Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonların tedavisiSözde düşük dereceli histolojik lezyonlar (CIN 1), yalnızca nadiren ve yavaşça (± 5 yıl) yüksek dereceli bir histolojik lezyona ilerleyen üretken bir enfeksiyonun geçici ifadesini temsil eder. Bu düşük dereceli lezyonların spontan olarak gerileme eğilimi vardır: yaklaşık %60'ı 3 yıl sonra ve yaklaşık %90'ı 10 yıllık izlemden sonra kaybolur. Genç kadınlarda çok yaygındırlar.
Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyonların tedavisi p16 gen ifadesi olmadan p16 geninin ekspresyonu ile Karsinomun yerinde tedavisiSitolojik yaymalara ve HPV enfeksiyonunun HPV testleri ile çözülmesine dayalı olarak takip esastır. Bu testler genotipli testler olmalıdır, çünkü HPV 16'lı kadınların tekrarlama riski daha yüksektir. Nüks riski, rezeksiyon ile kanser öncesi lezyon arasındaki mesafeye de bağlıdır.
Rahim ağzı kanseri önleme ve tarama politikası, ülkenin gayri safi milli gelirine bağlı olarak önemli ölçüde değişmektedir.
Gayri safi milli geliri 12.475 doların üzerinde olan ülkelerde rahim ağzı kanserinin önlenmesi ve taranması periyodik smear ve/veya periyodik HPV testi ile sağlanırken, orta veya düşük gelirli ülkelerde bu politika mümkün değildir: arama yapacak kalifiye sağlık personelinin olmaması hücresel anormallikler, muayeneleri geri ödeyen bir sağlık sisteminin olmaması, tıbbi harcamaları ödeyemeyen nüfus. Rahim ağzı kanserlerinin büyük çoğunluğunu oluşturan bu ülkelerde asetik asit ile taramaya ve aynı şekilde uygulanabilme avantajına sahip prekanseröz lezyon vakalarının kriyoterapi ile tedavisine öncelik verilmektedir. .gün.
DSÖ 2018 küresel girişim başlatıldı bir halk sağlığı sorunu olarak servikal kanser ortadan kaldırmak için tarama ve tedavi, önleme müdahaleleri büyütmek için XXI inci yüzyılın. Bu girişim 3 eksene dayanmaktadır:
Tarihsel olarak, sitolojik yayma taraması bireysel bazda yaygın olarak uygulanmış, bu da rahim ağzı kanserinden vaka ve ölüm sayısında keskin bir düşüşe neden olmuştur.
Fransa'da, 1990'lardan itibaren, çeşitli departmanlarda birkaç yerel organize tarama deneyi (DOCCU) gerçekleştirilmiştir. 2009'da dört bölümde (Isère, Bas-Rhin, Haut-Rhin ve Martinique) bir tarama programı vardı. 2010 yılında, bu program Fransız kadın nüfusunun yaklaşık %13'üne tekabül eden 9 ek bölüme veya toplam 13 bölüme genişletildi.
In 2017 Grand Est edilir ayrıca genelleme organize. “ DOCCU ” nun ulusal düzeyde yaygınlaşması, Dayanışma ve Sağlık Bakanlığı tarafından 2018 yılında duyurulmuş , ilk eylemler 2019 yılı için planlanmış, 2007 raporlarında HPV aşısının %65'inde geri ödeme kurulmasından önce önerilmiş olsa da, 2007 raporlarında önerilmiştir . Haziran 2019'da Ameli , Mayıs 2019'da güncellenen sayfasında hala gelecekten bahsediyor.
Aynı zamanda HPV testi ile elde edilen iyi sonuçlar ile 2019 yılında yayınlanan öneriler hastanın yaşına göre tarama araçlarını değiştirmektedir. Sitolojik yayma 30 yaşın altındaki kadınlar için altın standart olmaya devam ederken, HPV testi 30 ila 65 yaş arasındaki kadınlar için önerilir.
Çok genç kadınlarda insan papilloma virüsüne karşı aşılama şiddetle tavsiye edilir, daha sonra genç erkeklerde aşılama taramanın yerini almaz, ancak aşılanmış kadınlar da dahil olmak üzere gerekliliği doğrulanır.
Ülke | Organize tarama politikası | aşı | Görüntüleme aleti | tarama sıklığı |
---|---|---|---|---|
Arnavutluk | ||||
Almanya | ||||
Andora | ||||
Ermenistan | ||||
Avusturya | ||||
Azerbaycan | ||||
Belçika | ||||
Belarus | ||||
Bulgaristan | ||||
Bosna Hersek | ||||
Hırvatistan | ||||
Kıbrıs | ||||
Danimarka | ||||
ispanya | ||||
Estonya | ||||
Finlandiya | ||||
Fransa | ||||
Gürcistan | ||||
Yunanistan | ||||
Macaristan | ||||
İrlanda | ||||
İzlanda | ||||
Letonya | ||||
Lihtenştayn | ||||
Litvanya | ||||
Lüksemburg | ||||
Kuzey Makedonya | ||||
Malta | ||||
Moldova | ||||
Monako | ||||
Karadağ | ||||
Norveç | ||||
Hollanda | ||||
Polonya | ||||
Portekiz | ||||
Romanya | ||||
Birleşik Krallık | ||||
Rusya | ||||
San Marino | ||||
Sırbistan | ||||
Slovakya | ||||
Slovenya | ||||
İsveç | ||||
İsviçre | ||||
Çekya | ||||
Ukrayna |
Servikal smear, 1990'larda Filipinler'de 35-55 yaş arası kadınlar için hayatlarında bir kez tanıtıldı. 2005 yılında politika, asetik asit (VIA) ile görsel muayene ve ardından kriyoterapi kullanılarak tek ziyaret yaklaşımına taşındı, çünkü bu sadece yaymaya ulaşmaktan daha pratik bir yaklaşımdı.Kadınların %7,7'si. Mevcut ulusal öneri, VIA'nın beş ila yedi yıllık aralıklarla gerçekleştirildiği 25 ila 55 yaş arasındaki kadınları hedeflemektir. Vajinal yayma veya biyopsi ile kolposkopi, yalnızca pozitif bir VIA testinden sonra doğrulayıcı bir tanı testi olarak önerilir.
1991'de Avustralya, CCU için kanser insidansını (başlangıçta 100.000 kadın başına 13.5 vaka) ve buna bağlı ölüm oranını yarıya indirmesine izin veren organize bir tarama programı başlattı. 2007'de Avustralya, dünyada genç kızların genelleştirilmiş aşısını uygulamaya koyan ilk ülke oldu, daha sonra erkeklere de yayıldı. 2017'de bu ülke, her beş yılda bir HPV testi için iki yılda bir sitolojik taramayı değiştirdi. Sidney'deki NSW Kanser Konseyi'nden araştırmacılar, standartlaştırılmış yıllık insidans 100.000 kadında 2'den az ve standartlaştırılmış yıllık ölüm oranı 100.000 kadında 1'den daha düşük olan Avustralya'nın serviks kanserini 'ortadan kaldırabilen' dünyadaki ilk ülke olacağını tahmin ediyor. , 2034'ten önce.
kısaltma | Anlam |
---|---|
CCU | Rahim ağzı kanseri |
HPV | insan papilloma virüsü |
JPC | Skuamokolumnar kavşak |