tularemi

tularemi Bu resmin açıklaması, ayrıca aşağıda yorum yapıldı Sağ elde tularemik lezyon. Anahtar veri
uzmanlık Bulaşıcı hastalık
Sınıflandırma ve dış kaynaklar
ICD - 10 A21
CIM - 9 021
HastalıklarDB 13454
MedlinePlus 000856
eTıp 230923, 787109 ve 969528
eTıp   orta / 2326 acil / 591 ped / 2327
ağ D014406
kuluçka dk 3 gün
Maksimum inkübasyon 10 gün
Bulaşıcı hastalık Dermacentor variabilis ( in ) ve Chrysops
nedenler Francisella tularensis
Uyuşturucu madde Streptomisin , siprofloksasin , doksisiklin ve tetrasiklin
Birleşik Krallık hastası Tularaemi

Wikipedia tıbbi tavsiye vermez Tıbbi uyarı

Tularemi bir bir enfeksiyonlu hastalık neden olduğu , Francisella tularensis , bakteri Francis (eski Pasteurella tularensis ), sağlam deriden geçirme kabiliyetine sahip küçük bir bakteri. Avrupa'da insanlara bulaşma, vakaların büyük çoğunluğunda, esas olarak doğrudan temas yoluyla, tavşan yoluyla olmaktadır. Kene ısırıkları yoluyla bulaşma da mümkündür. Kuzey Amerika'da birincil bulaşma şeklidir. Fransa'da, hastalığın insidansı, yılda birkaç düzine vaka mertebesinde düşüktür. Ülseratif lenf nodu klinik formu en sık gözlenen formdur, ancak ciddi pulmoner veya septisemik formlar da vardır. Tedavi klinik şiddete göre değişir ve antibiyotik tedavisine dayanır.

Tarihi

2007 tarihli bir makalesinde, moleküler biyolog Siro Igino Trevisanato , Orta Doğu'da -1350'de kasıp kavuran ve Simyra'ya bir veba hakkında Firavun Akhenaten'e gönderilen mektuplardan bilinen semptomları ve bulaşma şekli , bu hastalığı hatırlayan bir hastalığı anlatıyor . On yıl sonra Hititler bu bölgeye saldırır ve sırayla kirlenir. Arzawas onların Hitit komşusunun topraklarını fethetmek isteyen, ikincisi gönüllü yapraklar onun yağmalanmış köylerde koyun kirlenmiş. Bu biyolojik silahın bilinen ilk kullanımıdır . Böylece bu silah , eski Yunanistan'ın Egeleri'nin önderlik ettiği savaşlar sırasında Anadolu'ya ve ardından Avrupa kıtasına yayıldı .

Hastalık ilk kez tanımlanmıştır 1911 arasında sincap üzerine George W.McCoy, askeri cerrah tarafından Gölü Tulare içinde Tulare County California. Francisella tularensis bakterisi , ertesi yıl, Bacterium tularense adı altında geyik sineği ateşinden mustarip bir hastadan izole edildi . 1921'de Francis, hastalığı tam olarak tularemi adı altında tanımladı, ancak farklı eş anlamlılar devam ediyor: tavşan ateşi ( tavşan ateşi ), tavşan ateşi ( tavşan ateşi ), Ohara hastalığı, Francis hastalığı ...

1924'te Parker, Spencer ve Francis, Dermacentor andersoni  (en) kenesinden bakterileri izole ettiler ve bakterilerin bulaşmasında kenelerin rolünü gösterdiler. Daha 1929 gibi erken bir tarihte Parker, bakterilerin yumurtalıklardan geçişi olduğunu gösterdi ve böylece kenelerin hastalığın rezervuarı olarak rolünü belirledi.

etiyoloji

Tularemi, çok küçük bir kokobasil (0.3 - 0.6 mikron): Francisella tularensis'in neden olduğu bir zoonozdur . Bakteriler için ana rezervuar lagomorflar ve kemirgenlerdir , ancak bakteriler diğer birçok omurgalı ve omurgasız türünü enfekte edebilir. Fransa'da, esas olarak tavşan popülasyonlarını etkiler ve hastalık, iç organlarla (avlanma) temas yoluyla insanlara bulaşabilir. Böylece tavşanlar ve keneler , insan enfeksiyonunun ana vektörlerini temsil eder. Vakaların dörtte üçünde, enfekte hayvanlar, bitkiler, toprak, kontamine materyal (çiviler, bıçak, vb.) ile doğrudan cilt teması (mikropun sağlıklı cilde nüfuz etmesi mümkündür, ancak çizikler tarafından tercih edilir) veya vücuda sıçrayan sıçramalar yoluyla bulaşır. göz veya cilt yaraları (örneğin çim biçerken veya çalıları keserken). Daha nadiren, Tabanidae böcek ısırıkları ve kontamine yiyecek veya suların alınması kontaminasyona neden olabilir .

Bu mikrop Batı Avrupa'da çok nadirdir, ancak Doğu Avrupa ve İskandinavya'da nispeten yaygındır. Makrofajlarda büyür . Oldukça bulaşıcıdır, ciddi bir enfeksiyonu tetiklemek için yaklaşık on mikrop yeterlidir. Proliferasyonu, konakçının enflamatuar tepkisinin mikropun kendisi tarafından inhibisyonu ile kolaylaştırılır.

Birkaç genotipe ayrılan A ve B olmak üzere iki tür mikrop vardır: A1a, A1b, A2a ve A2b. Aib enfeksiyonları en ciddi olanlardır.

Bununla birlikte, hastalık nadir kalır.

göstergebilim

Kuluçka tipik olarak kısadır (1 ila 3 gün), ancak 15 güne kadar sürebilir.

Hastalık lokal bir form alabilir (vakaların üçte ikisi): süpürasyona ( bubo ) ilerleyen ganglion veya genelleştirilmiş, bazen döküntü ile birlikte bir tifo formu. Ciddi bir pnömonik form verebilir.

Kalp atış hızının sıcaklığa kıyasla oldukça düşük kaldığı bir nabız-sıcaklık ayrışması olabilir .

Başlangıç ​​genellikle anidir, yüksek ateş, titreme, asteni , baş ağrısı , kas ağrısı ve artralji ve bazen sindirim belirtileri (bulantı, kusma) ile kendini gösterir.

Klinik belirtiler daha sonra bakterilerin giriş kapısından kaynaklanır. İnokülasyon noktasındaki lezyondan bakteri, önemli lenfadenopatiden sorumlu olan lenf nodu drenaj alanına yayılır .

Sistemik yayılım daha sonra multiorgan tutulumu ile ortaya çıkabilir. Tularemi, Francisella tularensis biovartularensis'in (biovar A) neden olduğu ciddi bir hastalık olmasına rağmen , diğer zayıflatılmış virülans suşlarının neden olduğu birçok vakaya büyük olasılıkla yetersiz tanı konmaktadır.

Bu çoklu organ tutulumu, hastalığın farklı klinik formlarda ortaya çıkmasına neden olur.

Tifo ve septisemik formlar

Tifo formu aniden, ishal ve kusma, baş ağrısı , titreme, kas ağrısı ve artralji , bitkinlik ve kilo kaybı ile ilişkilendirilen spesifik olmayan grip benzeri bir sendromla başlar . Genellikle ön kapıyı bulmak için bir yönlendirme işareti yoktur: pulmoner tutulum, ülserasyon veya inflamatuar lenfadenopati yoktur . Seyir, yayılmış intravasküler pıhtılaşma, kanamalar, akut solunum sıkıntısı, konfüzyon, organ yetmezliği ve koma ile şiddetli septik şok olabilir. Francisella tularensis'in yutulmasını veya solunmasını takip edebilir . Francisella tularensis için pozitif kan kültürleri ile gerçek bakteriyemi her zaman gözlenmez. Septisemik form potansiyel olarak şiddetli ve ölümcüldür. Tulareminin tüm formları sepsis ile komplike olabilir. Klinik belirtiler spesifik değildir: ateş, karın ağrısı, ishal ve kusma sıklıkla sepsisin erken evresinde gözlenir . Nabız-sıcaklık ayrışması vakaların %50'sinden azında gözlenir. Çoğu zaman, hastalar yaygın damar içi pıhtılaşma, kanamalar, akut solunum sıkıntısı, konfüzyon, organ yetmezliği ve koma ile septik şoka ilerler.

ganglionik form

Lenf nodu formu, cilt ülserasyonu olmaksızın (tularemi formlarının %5 ila %10'u) ateşli bir bağlamda lenfadenopatinin varlığı ile karakterize edilir.

oküloganglionik form

Oküloganglionik form (%1'den %2'ye kadar), aerosolize temastan sonra veya kendi kendine aşılama (elleri taşıma) ile oluşur. Kornea ülserlerine pürülan konjonktivit, kemozis, periorbital ödem, ağrılı konjonktival nodüller veya ülserler eşlik edebilir. Preauriküler, submandibular, karotis veya servikal lenfadenopati vardır. 1966'da İsveç'teki salgın sırasında, teyit edilen vakaların %26'sı konjonktivit ile başvurdu.

orofaringeal form

Bu form, su veya kontamine gıda alımından sonra, kontamine eller tarafından doğrudan aşılamadan sonra veya daha nadiren aerosol haline getirilmiş partiküllerin solunmasıyla görülür. Büyümüş bademcikler ve sahte beyazımsı zarlar ile ağrılı bir anjina vardır. Stomatit daha nadirdir. Retrofaringeal apse veya bölgesel süpüratif adenit not edilebilir. İsveç salgını sırasında, teyit edilen vakaların %31'inde farenjit, %9'unda ağız ülseri vardı.

pulmoner form

Aerosol haline getirilmiş bakterilerin solunmasından kaynaklanır (birincil pnömoni) veya başka bir giriş kapısından (ikincil pnömoni) bakteriyemiye ikincildir. Amerika Birleşik Devletleri'nde, tularemi vakalarının %10-20'sinde akciğer tutulumu bulunur. 1966 İsveç salgını sırasında ( Franciella tularensis tip B), seroloji tarafından doğrulanan ve inhalasyon yoluyla kontamine olduğundan şüphelenilen 140 vakanın 14'ünde (%10) pnömoni belirtileri (nefes darlığı, göğüs ağrısı) vardı. Birincil pnömoni, bakterilerin aerosolizasyonu yoluyla bir biyoterörizm eylemi durumunda gözlemlenmesi en muhtemel biçim olacaktır. Göğüs röntgeni tipik olarak pnömoniye, plevral efüzyonlara ve perihilar lenfadenopatiye ilerleyen peribronşiyal infiltratları gösterebilir. İnterstisyel akciğer hastalığı, kaviter lezyonlar, bronkoplevral fistül ve kalsifikasyonlar da görülebilir. Bununla birlikte, radyolojik bulgular minimal olabilir veya hatta olmayabilir. Bu nedenle, pulmoner radyolojik semiyoloji, diğer bakteriyel veya fungal enfeksiyonları, tüberkülozu veya bir tümör patolojisini önerebilecek oldukça değişkendir. Tularemik pnömoni tanısı, kırsal alanda çalışan bir hastada deri veya mukoz membran ülserasyonu ve/veya lokalize lenfadenopati ile ilişkili atipik pnömoni varlığında konulmalıdır. Spesifik antibiyotik tedavisinin yokluğunda solunum sıkıntısı, hemoptizi, sepsis ve ölümle birlikte yaygın ve şiddetli pnömoniye ilerleme olabilir.

Tanı

Direkt kültür ile mikropun dışarı çıkarılmasında büyük zorluk vardır, lenf nodu irininde çok sayıda görülse bile gelişme elde etmek nadirdir. Aynısı, sürekli negatif olan kan kültürü için de geçerlidir . Taze dokuya aşılama kültür hızını ve duyarlılığı arttırır. Bu nedenle, numunenin bir fareye veya bir kobay faresine aşılanması ve kurban edilen hayvanın dalağının yapay ortamda alt kültürlenmesi tercih edilir .

Serolojik fevkalade önem sürer. Katı ortam üzerinde toplanan ve öldürülen bir Fr. tularensis süspansiyonu vasıtasıyla Wright'ın seroaglütinasyonu ile aynı şekilde gerçekleştirilir . Bununla birlikte, serodiagnoz ancak iki haftalık hastalıktan sonra pozitiftir.

Mikrobiyolojik tanı

Bakteriyoloji laboratuvarının tularemiden şüphelenildiğinde alması gereken biyolojik örnekler şunlardır:

Doğrudan muayene

Lenf nodu ponksiyonundan nadiren pozitiftir. Gram boyama zordur ve çok ince , hareketsiz bir Gram negatif kokobasil ortaya çıkarır .

bakteri kültürleri

Alınan biyolojik sıvılardan (kan, balgam, serozite, ponksiyon vb.) bakterilerin izolasyonunu sağlarlar. Tanımlama, her şeyden önce, bir besleyici agar ile takviye edilmiş bir çikolata agar arasındaki aerobik büyüme uyumsuzluğuna dayalı olarak varsayımsaldır. Bazı oryantasyon karakterleri tanıya yardımcı olabilir: zayıf katalaz ve negatif oksidaz. Bakterilerin kan kültürlerinden sonra kandan izolasyonu nadirdir. Literatürde sadece 20 vaka rapor edilmiştir ve çoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde tanımlanmıştır. Avrupa'da tip B F. tularensis'e bağlı sadece iki bakteriyemi vakası rapor edilmiştir. Bakteriyemi, tulareminin tüm klinik formları ile birlikte görülebilir.

Doğrudan immünofloresan

Bakteriler, salgılar üzerinde doğrudan immünofloresan veya anatomopatolojik örnekler üzerinde immünohistokimya ile tanımlanabilir , ancak bu teknikler rutin olarak mevcut değildir.

seroloji

Serolojik tanı en sık pozitif yöntemdir, ancak yalnızca geriye dönük tanıya izin verir. Aglütinasyon veya immünoabsorbsiyon yöntemleri vardır. Bu reaksiyonların, özellikle ilk aşamada, zayıf özgüllüğü vardır. Evrimin onuncu gününe kadar seroloji pozitif değildir ve Brucella, Proteus ve Yersina genleri ile çapraz reaksiyonlar vardır. Seroloji 10 yıl boyunca pozitif kalabilir ve akut enfeksiyonu teşhis etmek için antikor seviyelerinde önemli bir artış gözlemlenmelidir.

Diğer muayeneler

Polimeraz zincir amplifikasyonu

F. Tularensis'in deoksiribonükleik asidinin polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile gen amplifikasyonu mümkündür ancak yine de çok az kullanılmaktadır. Çok güçlü bir klinik varsayım olduğunda erken tanı için yapılabilir. Bu yöntem, hızlı teşhise olanak tanır ve bakteri kültürlerine bağlı kontaminasyon riskini ortadan kaldırır. Son zamanlarda, sabit dokulara uygulanabilen bir PCR tekniği geliştirilmiştir. Bu teknik, enfekte organların biyopsilerinde atipik tularemi formlarının teşhisine izin verebilir.

Tularin ile intradermal reaksiyon  

Tularin intradermal reaksiyonu, nispeten erken bir teşhisin yapılmasına izin verdi (belirtilerin başlamasından sonraki beşinci günden itibaren pozitif). Institut Pasteur tarafından intradermal reaksiyon için bir preparat olan tularin üretiminin pazarlanması 1976'dan beri Fransa'da gerçekleştirilmemiştir.

tedavi

İle Tedavi antibiyotiklerle , bu pek mümkün hale mikrop kültüre zorluğu ampirik olduğu gerçekleştirmek bir antibiyogram .

Tedavi, 14 gün boyunca bir aminoglikozid ( gentamisin gibi ) ile kombine edilmiş siklinler (antibiyotikler) veya florokinolonlar ile antibiyotik tedavisinden oluşur .

Hastaların hastaneye yatırılması, klinik şiddetine ve semptomlardan sorumlu olduğu varsayılan F. tularensis alt tipine bağlıdır . Bununla birlikte, Fransız sağlık bakanlığı herhangi bir semptomatik hastanın hastaneye yatırılmasını tavsiye ediyor. Tulareminin insandan insana bulaştığı hiçbir vaka tanımlanmamıştır ve hastaların izolasyonu gerekli değildir.

Streptomisin ve gentamisin, F. tularensis'e karşı bakterisittir ve şu anda tularemi tedavisinde tercih edilen antibiyotik molekülleridir. Bu tedavileri resmi olarak doğrulamak için klinik veriler eksik olsa bile alternatif tedaviler önerilmiştir. Böylece, florokinolonların F. tularensis'e karşı iyi bir bakterisidal etkiye sahip olduğu gösterilmiştir . Siprofloksasin ve doksisiklin birçok durumda başarılı uygulandı.

Fransa Sağlık Bakanlığı orta düzeyde klinik formu olan hastalara ağızdan tedavi, yatış gerektiren hastalara ise damardan tedavi önermektedir. Önerilen tedavi, 14 gün boyunca monoterapi olarak florokinolon (örneğin, günde iki kez 500 mg siprofloksasin veya günde iki kez 400 mg ofloksasin ) veya doksisiklin (günde iki kez 100 mg) iledir .

Şiddetli tularemi formlarında, örneğin bir aminoglikozit ve bir florokinolon gibi iki antibiyotik birleştirilir .

Amerika Birleşik Devletleri'nde bir aşı var.

profilaksi

  • Avları çoğaltmak için oyun ithalatında gözetim.
  • Hasta hayvanlarla uğraşırken dikkatli olun. Bu aynı zamanda bu mikrobun kolayca kazara enfeksiyonlara yol açtığı laboratuvar için de geçerlidir.

Sağlık gözetimi

Fransa'da, insan tularemisinin zorunlu beyanı 1986'da kaldırıldı. 2002'de eski haline getirildi (Circulaire DGS / SD 5 n° 2002-492 du 20 Eylül 2002tularemi durumunda kişisel verilerin sağlık otoritesine zorunlu olarak iletilmesi hakkında). Fransa'da tularemi epidemiyolojik gözetim nedenle vakaların ve Bakteriyel Zoonoz Birimi laboratuvarda Tularemi Ulusal Referans Merkezi izole gerginlik gönderme ile ilgili zorunlu bildirim dayanmaktadır Fransız Sağlık Güvenlik Ajansı. Gıda (AFSSA) Maisons-Alfort'ta. Bir veya daha fazla insan tularemi vakası hakkında bilgisi olan herhangi bir doktor veya biyolog, Bölgesel Sağlık Ajansının (ARS) halk sağlığı müfettişini, Bölgesel Odak Noktası (PFR) aracılığıyla sağlık izleme servisine zorunlu olarak uyarmalıdır. İkincisi , epidemiyolojik bir araştırma yürüten Ulusal Halk Sağlığı Gözetim Enstitüsü'nü (INVS) derhal bilgilendirmelidir . F. tularensis'in terörist amaçlarla kullanıldığına dair herhangi bir şüphe varsa , Cumhuriyet savcısı ile temasa geçilmelidir.

Tularemi, Fransız mevzuatında hayvan türleri için ikinci kategori sağlık tehlikesi olarak sınıflandırılır. Yaban Gözetim, başta Avrupa Hare, tarafından yürütülür SAGIR Ağı ve Maisons-Alfort hayvan sağlığı laboratuarı Anses . 2002 ve 2013 yılları arasında teyit edilen vaka sayısı yılda 41 ile 121 arasında değişiyordu. Vakaların çoğu Avrupa tavşanlarıdır , ancak vakalar ayrıca Avrupa tavşanı , karaca ve yaban domuzunda da tanımlanmıştır .

Çeşitli

Sağlam deriyi geçme özelliği göz önüne alındığında, Francisella tularensis olası bir bakteriyolojik silah olmuştur (ya da hala öyledir ) . Düşük enfeksiyon dozu (10 ila 50 bakteri), inhalasyon yoluyla kontaminasyon olasılığı ve F. tularensis tarafından enfeksiyonların ciddiyeti, bu bakteriyi bir biyoterörizm eylemi bağlamında potansiyel olarak kullanılabilir bir ajan haline getirir. Bu nedenle bakteri, Hastalık Kontrol Merkezi (CDC) tarafından şarbon (Bacillus anthracis), çiçek hastalığı, viral hemorajik ateş, veba (Yersinia pestis) ve botulinum toksini ajanlarıyla birlikte potansiyel biyoterörizm ajanları kategorisi A'da sınıflandırılmıştır.

Fransa'da tularemi, 2002'den beri bildirilmesi gereken Bulaşıcı Hastalıklardan biridir ve 2011'den beri 2 E  kategorisinin sağlık tehlikeleri arasındadır . Tularemi, tüm klinik formlarında, meslek hastalıkları tablosunda genel rejim için 68 numara altında ve tarımsal rejim için 7 numara altında listelenmiştir.

Quebec'te, bu bildirimi zorunlu bir hastalıktır.

Notlar ve referanslar

  1. Gwenaël Vourc'h et al. , Zoonozlar: Bizi hayvanlara bağlayan bu hastalıklar , Éditions Quæ , coll.  "EnjeuxScience",2021( ISBN  978-2-7592-3270-3 , çevrimiçi okuyun ) , Kim neyi nasıl bulaştırır ?, Zoonozlar nasıl bulaşır? », P.  47, serbest erişim.
  2. (in) Siro Igino Trevisanato , "  'Hitit vebası', tularemi salgını ve biyolojik savaşın ilk kaydı  " , Tıbbi Hipotezler , Cilt.  69, n o  6,14 Mayıs 2007, s.  1371-1374 ( çevrimiçi okuyun )
  3. Francis E, Tularemi , JAMA, 1925; 84: 1243-1250
  4. Evelyne Moulin, Avlanmak sağlığa zararlıdır: Avcılar bizi zehirler mi? , Ardenais, Süt otu,temmuz 2019, 104  s. ( ISBN  978-2-915238-35-8 )
  5. Feldman KA, Enscore RE, Lathrop SL et al. Martha's Vineyard'da birincil pnömonik tularemi salgını , N Engl J Med, 2001; 345: 1601-1606
  6. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW, Tularemia , Clin Microbiol Rev, 2002; 15: 631-646
  7. Jones CL, Napier BA, Sampson TR, Llewellyn AC, Schroeder MR, Weiss DS, Subversion of konak tanıma ve savunma sistemleri by Francisella spp , Microbiol Mol Biol Rev, 2012; 76: 383-404
  8. Kugeler KJ, Mead PS, Janusz AM ve ark. Amerika Birleşik Devletleri'nde Francisella tularensis'in moleküler epidemiyolojisi , Clin Infect Dis, 2009; 48: 863-870
  9. Weber IB, Turabelidze G, Patrick S, Griffith KS, Kugeler KJ, Mead PS, Klinik tanıma ve tulareminin Missouri'de yönetimi: 121 vakanın retrospektif kayıt incelemesi , Clin Infect Dis, 2012; 55: 1283-1290
  10. James J, Kaul DR, Goldberger ZD, Saint S, Skerrett SJ, Doğaya dönüş , N Engl J Med, 2015; 373: 2271-2276
  11. Petersen JM, Schriefer ME, Gage KL et al. Francisella tularensis'in gelişmiş kültür geri kazanımı için yöntemler , Appl Environ Microbiol, 2004; 70: 3733-3735
  12. Pérez-Castrillón JL, Bachiller-Luque P, Martín-Luquero M, Mena-Martín FJ, Herreros V, Kuzeybatı İspanya'da Tularemi salgını: klinik açıklama ve terapötik yanıt , Clin Infect Dis, 2001; 33: 573-576
  13. Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT, Streptomycin ve tularemi tedavisi için alternatif ajanlar: literatürün gözden geçirilmesi , Clin Infect Dis, 1994; 19: 42-47
  14. [ https://solidarites-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2002/02-41/a0413306.htm “  Resmi Bülten n 2002-41  ”], solidarites-sante.gouv.fr ( 7. Aralık 2019 )
  15. Hayvan türleri için birinci ve ikinci kategori sağlık tehlikelerinin tanımına ilişkin 29 Temmuz 2013 tarihli karar ( çevrimiçi okuyun )
  16. (tr) Marie Moinet , Anouk Decors , Christiane Mendy ve Eva Faure , “  Fransız vahşi yaşamında tulareminin mekansal -zamansal dinamikleri: 2002–2013  ” , Önleyici Veteriner Tıbbı , cilt.  130,ağustos 2016, s.  33–40 ( DOI  10.1016 / j.prevetmed.2016.05.015 , çevrimiçi okuma , erişim tarihi 7 Aralık 2019 )
  17. http://www.invs.sante.fr/surveillance/tularemie/index.htm Fransa'da tulereminin InVS tarafından izlenmesi.
  18. Kararname n o  önlenmesi, gözetim ve birinci ve ikinci kategorinin sağlık tehlikelerine karşı mücadeleyi yöneten genel hükümlere ilişkin 30 Haziran 2012 2012-845
  19. http://www.caducee.net/DossierSpecialises/infection/tularemie.asp

İlgili Makaleler

bibliyografya