Uzmanlık | Üroloji |
---|
ICD - 10 | N13.7 |
---|---|
CIM - 9 | 593.7 |
OMIM | 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 ve 610878 314550, 615963, 614674, 193000, 614318, 614317, 613674, 615390, 614319 ve 610878 |
Hastalıklar DB | 13835 |
MedlinePlus | 000459 |
eTıp | 1016439 |
eTıp | ped / 2750 |
MeSH | D014718 |
Vezikoüreteral reflü (VUR) akım, karşı geçişi ile tanımlanmaktadır idrar mesaneden üreter ve böbrek (üst idrar yolu).
Gösterimi esasen radyolojik ve izotopiktir. RVU, üretero-vezikal bileşkenin kapak sisteminin yetersizliğini yansıtır.
Üreter , girmesinden itibaren mesane , eğik bir ders içi sonra submukozal ve trigonda açısında ortaya çıkacak tarif etmektedir. Üreter boşluğu seviyesinde, tekrarlayan detrusor lifleri , ekstra-vezikal taraftan ayrılır ve kendilerini üreteral adventisyaya bağlar, böylece üreterin mesaneye girişine sabitlenir. Supra ve intra-hiatal üreteri çevreleyen detrusor lifleri, Waldeyer'in kılıfını oluşturur. Üreter, mesane astarının altına kayar. Detrusor kasına dayanır. Submukozal yolunda üreter, adventisya ve damarlarla çevrilidir. Tüm bu kas lifleri uzunlamasına hale gelir. Submukozal yolun toplam uzunluğu çeşitli şekillerde takdir edilmektedir.
Mesane boş veya kısmen dolu olduğunda mesane basıncı 10 - 12 mmHg mertebesindedir . Bu basınç, submukozal kısmı sıkıştırmak ve reflüyü önlemek için yeterlidir. Üreter, peristaltik kasılmalar yoluyla idrarı tahliye eder. Bu kasılmalar sırasında üreter içi basınç 20 - 30 mmHg düzeyindedir . Kontraksiyon submukozal üretere ulaştığında bu kısmı kısaltır ve genişler, ancak üreter ile mesane arasındaki basınç gradyanı nedeniyle reflü oluşamaz. Mesane dolduğunda ve detrusor fibrilasyona girdiğinde, mesane basıncı artar ve mesane-üreter basınç gradyanı, 35-40 mmHg'lik bir mesane basıncı ile tersine çevrilir . Pasif kapakçık, mesane yıkımına ikincil olarak intramural kısmın gerilmesi ve submukozal segmentin mesane basınç gradyanına ( 40 mmHg ) - üretere ( 30 mmHg ) karşı çıkan detrusor üzerindeki sıkışmasına yönelik ikili bir mekanizma ile hareket eder . Bu, üreteral akışın neden artık dolu bir mesane ile gerçekleşmediğini ve üreterin normal ve geçici olarak genişleyebildiğini açıklar.
Aktif teoriMesane şişkinliği sırasında gerilen üretero-trigonal kas sistemi, kas sistemine özgü tonla bağlantılı aktif bir fenomene göre kasılır.
Mevcut tasarımYukarıdaki tüm verileri dikkate alır: Kas sisteminin tonu ve kasılabilirliği, sadece mesanede idrar boşalmasına neden olan peristaltik hareketlere müdahale eder. Anti-reflü rolleri yoktur. Bu kas liflerini çevreleyen kollajen ve elastik liflerden oluşan ağ ağı temel bir rol oynamaz: terminal üreterin submukozal kısmı mesane gerilmesi sırasında gerilir. Çekildiği parmağı sıkıştıran "Japon parmak yatağı" gibi, ağın ağları uzar ve ışığı kapatır. Kas sistemi, ağ ağının unsurlarından yalnızca biridir. Bu gerdirme, ancak bağlantı noktası sabit kalırsa ve detrusor üzerindeki dayanak noktası iyi kalitede ise mümkündür. Bununla birlikte, dört anatomik unsur, reflüyü önlemede önemli bir rol oynar:
Bazı yazarlar, akut idrar yolu enfeksiyonunun normal üreter-mesane bileşkesinin işleyişini bozabileceğini ve reflüye yol açabileceğini iddia etmektedir. Diğerleri, Gram-basil enfeksiyonlarının üreteral peristaltizi değiştirebileceğini göstermiştir. Ancak şu hususlara dikkat edilmelidir:
Bu nedenle, muhtemelen idrar yolu enfeksiyonunun açık meatusa neden olduğu ve VUR'u teşvik ettiği sınırda kavşaklar vardır.
Üreterovezikal bileşkenin konjenital bir anomalisidir ve değişen derecelerde 3 elementle ilişkilendirilir:
Birincil reflü, bir malformasyonun, üreter tomurcuğunun ve üretero-vezikal bileşkenin konjenital bir yanlış pozisyonunun sonucu olarak ortaya çıkar.
İkincil reflü, nedenleriyle bağlantılı olacaktır. İdiyopatik reflü, zamanla ve büyümeyle kendiliğinden kaybolabilir.
Reflünün büyük çoğunluğu idrar yolu enfeksiyonu ile teşhis edilir . Reflü enfeksiyon yaratmaz, bunun yerine mesanenin düzenli ve tamamen boşalmasını baskılayarak onu çağırır, teşvik eder ve sürdürür.
Boşaltım yolu üzerindeki sonuçlar, pelviste mukoza kıvrımları, üreterin bantlı veya hipotonik görünümü, idrar yolu enfeksiyonuna bağlı, boşaltım yolunun genişlemesi, üreterin çalışmasında artışa neden olan reflünün mekanik bir sonucudur. üreter ve retrograd hipertansiyon.
Hidronefroz için 2 farklı olasılığı ayırt etmeliyiz:
Reflünün akış yukarısında böbrek normal kalabilir veya tam tersine çok karakteristik radyolojik görüntülerle değişiklikler olabilir. Kaliksler sert, tübüler, macunsu, dışbükeydir ve papiller baskının kaybolması ile oluşur. Genellikle birbirlerine karşı sıkıştırılarak "solmuş bir çiçek" görünümündedirler. Kaliküler deformasyonlar ya sıklıkla tek kutupta lokalizedir ya da yaygın olup, sıklıkla ilgili kaliksin karşısındaki segmental kortikal atrofi ile birlikte görülür. Bazen renal atrofi, böbrek büyümesinin durması ile küreseldir. Histolojik olarak reflü nefropatisi 3 tip lezyona karşılık gelir:
Piyelonefrit lezyonları , enfekte reflünün sonucudur. Bu mekanizmanın lehine olan argümanlar, enfekte olduklarında böbreğe yalnızca zararlı hale gelen iyatrojenik reflünün evrimi, gerçek bir reflü enfeksiyonu-piyelonefrit üçlüsünün varlığı, böbrek lezyonlarının sıklığı ve eskisi ne kadar büyükse. ve enfeksiyonun kötü tedavi edilmesi, steril reflü için iyi tolerans.
Geriye, parankimin aşılama modunu belirlemek kalır: böbrek içi reflü, bazı sözde bileşik papillaların morfolojisi ile ilgilidir. Basit bir papilla, tek bir piramide ve ona karşılık gelen küçük kalikse karşılık gelir. Bir bileşik papilla, birbirine bitişik birkaç piramitten oluşur ve birkaç caliel grubu tarafından boşaltılır. Bu bileşik tat tomurcukları her iki kutupta da daha yaygındır. ³ Papilla basit olduğunda: toplama tüplerinin delikleri yarık bir yöne sahiptir ve piramidin eksenine paralel tüpler papilla yüzeyine göre eğik olarak açılır. Küçük kaliksin dibinde aniden basınç artarsa papiller koninin yan yüzlerine uygulanır ve reflü karşısındaki tüpleri çökertme eğilimindedir. ³ Papilla oluşturulduğunda: yanal toplama tüplerinin delikleri basit papilla ile aynı düzenlemeye sahiptir, ancak ortada delikler yuvarlaktır ve papillanın yan yüzünde artan basınç sonuçlanmaz. onların oklüzyonunda değil. Merkezi tüpler doğrudan geri akışa maruz bırakılır. Tüm bileşik tat tomurcuklarında böbrek içi reflü yoktur. Bu papillalarda bir reflü olması için belirli koşullar gereklidir: Reflü sırasında tübüler filtrasyon basıncı ile intrakaliyal basınç arasında bir basınç gradyanı ve / veya hipertansiyonun tepesinin karşısındaki hipertansiyon süresine bağlı olan bir reflü penetrasyonu derecesi. papilla. Kan basıncı dalgalanmaları bir rol oynayabilir. Ebb, Bawman alanına ulaşabilir. Böylece, gerçek bir piyelonefrit oluşturan bakteriyel bir interstisyel nefrit başlangıç noktası kaliseli geliştirebilir. Parankimal lezyonlar, papiller apeksi olan koni şeklinde, segmental bir topografyaya sahiptir ve böbrek direği seviyesinde gelişir.
Reflünün mekanik rolü, endovezikal basıncı boşaltım yoluna ve böbreğe iletir. Masif ve uzun süre gelişen reflü, herhangi bir enfeksiyonun yanı sıra böbrek için tehlikelidir.
Özel bir durum, segmental hipoplazidir. Klinik olarak, evre V mega-üreter ve büyük bir işlevsel değeri olmayan küçük bir parankimal kaska indirgenmiş bir böbrek sunan bir bebekte majör displazi hemen akla gelebilir. Benzer şekilde, 6 ila 12 yaşlarındaki bir kızda az çok asemptomatik idrar yolu enfeksiyonu, orta derecede reflü ve önemli kortiko-papiller lezyonlar ile ilişki, özellikle kan basıncı yüksekse, hemen segmental hipoplaziyi akla getirir. Radyolojik olarak displazi, hipoplazi ve piyelonefriti ayırmak imkansızdır. Lezyonların odak niteliği göz önüne alındığında biyopsi kullanılamaz.
Çocuklarda görülme sıklığı% 1 olarak tahmin edilmektedir, ancak bazı ilerlemeler çok daha yüksektir. Siyah çocuklarda daha nadirdir.
Keşif yaşı bir günden 13 yıla kadar değişmektedir.
Sadece işeme sonrası veya işeme sonrası yukarı doğru bel ağrısı reflünün özelliği olarak düşünülebilir, ancak çocuklarda nadir görülen bir semptomdur. Bazen sistematik bir inceleme sırasında reflü keşfedilir. Ancak, hemen hemen her zaman bir IVU ve işeme sistografisi ile idrar yolu enfeksiyonu vesilesiyle reflü keşfedilir.
Vakaların çoğu, özellikle hafif formlarda, birkaç yıl içinde kendiliğinden geriler. Ancak risk, enfeksiyonlara bağlı olarak bazen geri döndürülemez olabilen "reflü nefropatisi" adı verilen böbrek hasarıdır. Bu bozulma reflü derecesi ile ilişkilidir.
Ürografisi intravenöz (IVU) gösterir dolaylı geri akış işaretleri uzunlamasına mukozal katlar pelvis, üreter biraz gevşek ve bantlı ya da çok iyi inceleme, geri çekilebilir calicielle deformasyon resmin sonunda emprenye. IVU'nun reflünün kendisini tanımlaması nadirdir.
Cystographie işeme üretra ile diyaframa bir kateter yükselişi ile eklenen bir kontrast ortamı ile mesane opaklaşma oluşur. Daha sonra röntgen çekilir. Normalde, üreterler reflü durumu dışında görselleştirilmez. Retrograd üroliztografi, tamamen aktif reflüyü vurgulamak ve serviko-üretral engeli ortadan kaldırmak için her zaman tam akışlı idrara çıkma sırasında bir görüntü ve işeme sonrası bir görüntü içermesi gereken dinamik bir araştırmadır. Sistografi, ilkel idiyopatik karakterini doğrulamak için bir reflünün varlığını doğrulamayı mümkün kılar. Dolgu sırasında oluşan pasif reflüyü, sadece idrar yaparken oluşan aktif reflüden ayırt etmeyi mümkün kılar. Birkaç sınıflandırma önerilmiştir. Duckett'in uluslararası sınıflandırmasının beş aşaması vardır:
Tip I : ince bir pelvik üretere reflü. Tip II : üretero-piyelo-kalisiyel genişleme olmaksızın toplam reflü. Tip III : kaliks tutulumu olmaksızın orta derecede üretero-piyelik dilatasyon. Tip IV : papilla şişkinliği ve deformasyonu ile üretero-piyelo-kalisiyel genişleme. Tip V : majör üreteral genişleme ve kıvrılma, papillada görme kaybı ile birlikte büyük piyelokalisal dilatasyon.Bu 5 aşamaya, IV ve V evrelerinde bulunabilen ve bir yerçekimi faktörü olarak görünen böbrek içi reflü fikrini eklemek gerekir. Son olarak, sistografi, diğer ilişkili mesane anormalliklerinin varlığını gösterebilir. "Yakalama", üreterde majör bir hipotoniye, yani terminal üreter seviyesinde belirli bir derecede tıkanmaya işaret eden opak ürünün tutulmasından oluşur. Bu fenomen ağırlaştırıcı bir faktördür. Normal bir sistografi reflüyü ekarte etmez.
Sistoskopi bileşkenin boşluğu ve yetmezlik teyit etmek için, bir yandan mümkün kılar ve diğer yandan, önemli, birleşme malformasyonuna derecesini takdir sağlar. Şunları gözlemlemeye izin verir:
Açıklığın ektopi derecesi sistoskopi sırasında sistoskopun vücudun medyan ekseni ile yaptığı açı ile ölçülebilir;
Böbrek amacı ultrason calicar değişiklikleri, kortiko-papiller endeksinde azalma, böbrek büyüklüğü ve büyüme değişiklikleri arayarak böbreğin durumunu değerlendirmektir.
Reflü, sıklıkla duplikasyonun alt piyelonunda meydana gelir. Bu, kısa submukozal yol ve karşılık gelen açıklığın yanal konumu ile açıklanmaktadır.
IVU, genişlemiş alt piyelon ile parankimal tutulum belirtileri olan normal üst piyelon arasında görünümde bir fark bulur.
Üst piyelonda reflü oluşabilir; çoğunlukla servikal ektopide bir üreterde işeme başına reflüdür. İki piyelonda reflü varlığı, ortak üreterin orfisiyal anomalisi ile bifidite tanısını düşündürmelidir.
Pyelo-üreteral bağlantı sendromuNadir görülen bir anormalliktir, ancak terapötik sorunları ortaya çıkarır. Kendimizi az ya da çok dilate bir üreter ile ürografik bir pyelo-kalisiyel dilatasyonun önünde buluyoruz. Bu durumda sistematik olarak sistografi istenir. İdrar enfekte değilse ve reflü ile birlikte ağız içi bir anormallik varsa, üreterin 2 ucunun patolojisinin hipotezi kabul edilmelidir. Terapötik olarak, önce piyelo-üreteral birleşme sendromu onarılmalı, ardından birkaç ay sonra reflü tedavi edilmelidir.
Akan mega üreterGerçek masif reflü mega üreter ile önemli evre V üreteral dilatasyonu ayırt etmek bazen zordur.
prensip, yetkili bir kapak sistemini eski haline getirmek için üretere submukozal bir yol oluşturmaktır. Bunu başarmak için birkaç koşulun karşılanması gerekir:
Yaklaşımlar ya Pfannenstiel insizyonu ya da sözde sahte Pfannenstiel (enine kesi suprapubik, subkutan dekolmanı ve rektus abdominisin fasya'sının dikey kesisi), medyan subumbilikal yaklaşım (çocukta yasaklanmıştır), lateral subperitoneal yol tek taraflı reimplantasyon durumunda.
Ekstra-vezikal teknikler(LICH, GREGOIR, HUTCH). Bu durumda mesane açılmadan üretere retro-vezik olarak yaklaşılır. Detrüsörün kas duvarı, üreter yolu boyunca mukozaya birkaç santimetre boyunca kesilir. Üreter daha sonra mesane içinde mesane mukozasına doğru bu segment üzerine itilir ve kas duvarı emilebilir sütür sütürleriyle arkasından kapatılır.
Endo-vezikal tekniklerEn çok sayılan onlar.
Mesaneye küçük bir Pfannenstiel kesiği ile yaklaşılır, dikey olarak kesilir ve çerçeve içinde küçük bir otostatik ekartör ile asılır.
Patolojik üreterin diseksiyonu ve serbest bırakılması, bir ip ile tutturulduğu üretere bir kateter sokulmasıyla yapılır. Daha sonra , vaskülarizasyonu korunarak , diseke edilen üreterin tüm açıklığının etrafından yaklaşık 4 ila 5 cm boyunca bir mukoza halkası kesilir . Üreter yeterince hareket ettirildiğinde, submukozal yolculuğun gerçekleştirilmesi gerekir; ve burası tekniklerin farklı olduğu yerdir.
Leadbetter-Politano tekniği, disseke edilen üreterin, üretral açıklığın birkaç inç yukarısındaki bir delikten mesaneye girmek için diseksiyonunu içerir. Daha sonra yeni giriş portu ile üretral diseksiyon portu arasında bir submukozal tünel oluşturulur. Bu tünelden geçen üreter orijinal yerine yeniden yerleştirilir.
Glenn-Anderson tekniği, üreterin ekseninde üretral açıklık ile boyun arasında submukozal tünel yapılan ilerletme yoluyla bir anti-reflü cihazı yapmaktan ibarettir. Üretral neo-açıklık daha sonra boynun yakınında, sabit bir trigonal bölgede bulunur.
Cohen'in tekniği, trigon boyunca enine olan üreteral ilerlemeden oluşur. Submukozal tünel, üreter ekstraksiyon portundan kontralateral üreter portunun yukarısına doğru oluşturulur.
Tek taraflı mı yoksa iki taraflı müdahale mi?Deneyimler, çoğu kez, bir ağız anomalisi varsa, reflü tek taraflı görünse bile, iki üreteri az ya da çok simetrik olarak etkilediğini kanıtlamaktadır. Sadece kapakçık görevi gören en çok etkilenen üreteri tedavi edersek, karşı tarafta bir reflü nüksü görünümü ile kontralateral açıklığın çok hızlı bir şekilde dekompanse edildiğini görürüz. Mevcut eğilimin çok sık olduğu yerden, malformasyon patolojisinde, özellikle üreter açıklığı endoskopik olarak anormal ise, başlangıçtan itibaren bilateral anti-reflüler. COHEN'in müdahalesi, iki taraflı anti-reflü için en iyi tekniktir.
Seçim kriterleriÜreterlerin durumuna, mesanenin durumuna ve trigonun şekline bağlıdır. Üreterler esnekse, tamamen özgürse, mesane güzelse, trigon büyükse, tüm teknikler iyidir. Cohen'in tekniği bu durumda en basit olanıdır.
Üreterler sert ise, yüksek ekstra-vezikal diseksiyona rağmen çok hareketli değilse ve mesane ne kadar çok trabeküle edilirse, üreteral ankrajın sağlam olduğu bir teknik seçmek daha iyidir: Glenn-Anderson veya Leadbetter-Politano.
Üçgen genişse, bir Cohen tekniği ile memnuniyetle enine ilerlemeler yapacağız.
Üçgen açı darsa, Glenn-Anderson veya Leadbetter-Politano ile pasa doğru ilerleyeceğiz.
Ameliyat sonrası izlemeİdrar sterilitesinin doğrulanması ile mesane drenajı 4 ila 5 gün boyunca yerinde kalacaktır. Üreteral drenaj sadece zor cerrahi veya üreteral yeniden şekillenme durumunda bırakılacaktır. Retziusta 48 saat boyunca küçük bir emme drenajı bırakılacaktır. İdrar cytobacteriological muayene ayda bir kez kontrol edilir. İVU yapılacaktır 6 inci haftada bir kontrol VSUG 6 inci ay. Daha fazla izleme, böbrek yetmezliğinin boyutuna bağlı olacaktır.
KomplikasyonlarReflünün sebat etmesi ya da tekrarlamasıdır. Bu komplikasyonlar nadirdir,% 1 ila 2, ya submukozal yolun retraksiyonundan ya da bu yol seviyesinde bir üretero-veezikal fistülden kaynaklanır.
Nüks yeterli bir süre sonra daha ameliyat gerektirir 1 st cerrahi. Darlıklar nadirdir ve ateşle sonuçlanır. Bu ya bir montaj kusuru ya da çoğu zaman distal üreterdeki iskemik problemlerdir. Öte yandan, daha hızlı bir yeniden operasyona ihtiyaç duyuyorlar.
Teknik, mesane duvarına, vezikoüreteral bileşkeyi sıkıştıracak üreterlerin ortaya çıkışına yakın bir yere bir jel enjekte etmekten oluşur. Sonuç, bekle ve gör tutumundan daha iyi bir çözüm oranına yol açar, ancak geç tekrarlar da olur. Kısa vadede hastaların dörtte üçünde reflü kaybolur. Enfeksiyon açısından endoskopik tedavi, önleyici antibiyotik tedavisinden daha iyi sonuç vermez.
İşlem genel anestezi altında yapılır ve komplikasyonların% 10'undan azını içerir.
Amacı, ilk enfeksiyonu ( piyelonefrit ) tedavi etmek ve reflü kendiliğinden veya cerrahi olarak ortadan kalkana kadar nüksleri veya nüksleri önlemektir.
İdrar yolu enfeksiyonlarının tedavisiReflü devam ettiği sürece tüm İYE'ler parankimal enfeksiyonlar olarak tedavi edilecektir. Tedavi, bulunan mikrop ve yaşa göre uyarlanacaktır.
Profilaktik tedaviİdrarın sterilizasyonunun doğrulanmasından sonra, küçük dozlarda antibiyotiklerle birkaç yıl boyunca profilaktik bir tedavi başlatılır, ancak ilgi konusu tartışmalıdır: İlk çalışmalar, çoğu orta vakada ve cerrahi tedavide reflünün ortadan kalktığını göstermektedir ( şiddetli) böbreklerin korunmasında tıbbi tedaviden daha iyi görünmüyor. Bununla birlikte, basit sürveyans (ortaya çıktıklarında enfeksiyonların tedavisi ile), daha fazla bulaşıcı nüks riski olmasına rağmen, böbrek hasarı açısından profilaktik tedavinin yanı sıra işe yarar. Uzun süreli antibiyotik kullanımı da sizi bunlara karşı direnç riski altına sokar .
vezikoüreterik reflü yönetimi, 2007'de Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (İngiltere) ve 2010'da Amerikan Üroloji Derneği'nin önerileri de dahil olmak üzere çeşitli tavsiyelerin yayınlanmasına konu olmuştur .
Karar unsurları şunlardır: