Pulmoner emboli

Pulmoner emboli sırasında pulmoner arterlerin ana dallarındaki çok sayıda boşluğu gösteren bir göğüs BT taraması . Anahtar veri

Uzmanlık	Kardiyoloji , hematoloji ve pulmonoloji

Sınıflandırma ve dış kaynaklar

CISP - 2	K93
ICD - 10	I26
CIM - 9	415.1
Hastalıklar DB	10956
MedlinePlus	000132
eTıp	300901 ve 361131
eTıp	med / 1958
MeSH	D011655
Uyuşturucu madde	Warfarin , anisindion ( de ) , fenprokumon , Plau ( d ) , Dalteparin ( de ) , papaverin , Tinzaparin ( d ) , streptokinez , anistreplaz, ( içinde ) , dikumarol , apiksaban , macitentan , fondaparinux , Edoksaban ellerinde dabigatran eteksilat ( d ) , rivaroksaban , alteplaz , Edoksaban ellerinde ve heparin
İngiltere hastası	Pulmoner emboli

Tıbbi uyarı

Biz söz pulmoner emboli bir zaman pıhtı kanda dolaşan aynı zamanda bir trombüs denir, tıkayan akciğer arteri . O ile birlikte iki tecellilerinden biridir derin ven trombozu arasında tromboembolik hastalık .

Tarihi

İlk açıklama tarafından yapıldı Virchow içinde 1859 .

İlk pulmoner anjiografi yanı sıra ilk sintigrafi , tarih 1960'larda . Ultrason - Doppler venöz o yıllar testere uç kan testinin kullanımı yayıldı 1990'lardan geliştirir D-dimer . Göğüs tarayıcısının yaygın kullanımı , 1990'larda pulmoner anjiyografinin terk edilmesine yol açtı .

Epidemiyoloji

Amerika Birleşik Devletleri'nde, yıllık insidansı 100.000 kişi başına 70 civarındadır. Fransa'da yaklaşık 60/100 000 kişi-yılıdır.

Nedenleri

Pulmoner emboli, temel olarak, alt ekstremitelerin venöz ağında ( flebit ) oluşan bir kan pıhtısının yer değiştirmesine ikincildir . Bu pıhtının oluşumu birkaç faktör tarafından desteklenmektedir:

Bir uzun süreli staz böyle birkaç gün yatak istirahati durumunda, görülebilir şekilde olursa olsun neden: hastalık, ameliyat ... saatlerce bir oturma gezi yeterli olabilir: “ uzun mesafe sendromu ”;
kalp yetmezliği gibi düşük akış ;
kanser veya otoimmün hastalık gibi edinilmiş "hiper pıhtılaşmaya" neden olabilen bir hastalık ;
" hap - tütün " derneği ;
konjenital trombofili varlığı ( "hiper pıhtılaşma" durumuna neden olan pıhtılaşma anormalliği);
doğumdan sonra risk ilk altı hafta içinde en yüksektir.

Kapsamlı araştırmalara rağmen, hiçbir neden bulunamaması mümkündür.

Tanı

Klinik

Pulmoner embolinin klasik tablosu nefes darlığı ( nefes darlığı ), göğüs ağrısı , taşikardi , bazen hasta kan öksürebilir ( hemoptizi ).

Fizik muayenede solunum hızında artış ( taşipne ), hızlı nabız ( taşikardi ) görülür . Sol kalp yetmezliği belirtisi yok (normal pulmoner oskültasyon). Pulmoner emboli önemliyse, sağ kalp yetmezliği belirtilerini görebiliriz (dilate juguler ven = juguler turgor, karaciğerde ağrı = hepatalji, hepato-juguler reflü, vb.).

Klinik tahmin puanları

WellsEP puanı
derin ven trombozu semptomları	3 puan
pulmoner emboliden daha az olası kabul edilen diğer teşhisler	3 puan
kalp atış hızı > 100 / dak	1.5 puan
son dört hafta içinde hareketsizlik veya ameliyat	1.5 puan
tromboembolik tarih	1.5 puan
hemoptizi	1 puan
kanser (son altı ayda)	1 puan

Dispne veya göğüs ağrısı varlığında, WellsEP skoru (Pulmoner Emboli için Wells Skoru) bir pulmoner embolinin klinik olasılığını değerlendirmek için kullanılır:

2'den az puan = düşük olasılık <% 5
orta puan (2 ila 6) =% 20 ila 30 olasılık
6'dan büyük puan = yüksek olasılık>% 60

Bu kriterleri belirleyen Philip S. Wells'di .

Aynı prensibe dayalı başka puanlar da geliştirilmiştir. En dikkate değer olanı, sekiz değişkeni içeren Cenevre'dir: 65 yaş üstü (1 puan), DVT veya PE öyküsü (3 puan), son ameliyat veya kırık <1 ay (2 puan), aktif kanser (2 puan), bacak ağrı (3 puan), hemoptizi (2 puan), kalp atış hızı 75-94 atım / dk (3 puan) veya ≥ 95 atım / dk (5 puan) ve derin damarların palpasyonunda ağrı ve tek bacakta ödem (4 puan).

0 ila 3 puan = düşük olasılık <% 8
orta puan (4 ila 10) =% 28 olasılık
11'den büyük veya eşit puan =% 74'lük yüksek olasılık.

Atasözü

Aslında, bir pulmoner emboli kendisini çok çeşitli tablolar altında gösterebilir: uzun süreli ateş, atipik ağrılar, halsizlik veya senkop , şok hali , hatta tamamen sessiz olmak. Tıptaki klasik bir atasözü "Hastanın tablosu hakkında hiçbir şey anlamıyoruz: aksi ispatlanana kadar pulmoner embolidir" der. Benzer şekilde, embolinin boyutu ile klinik tablo arasında genellikle zayıf bir korelasyon vardır, ancak zayıf tolerans (kan basıncında düşüş, sağ kalp yetmezliği belirtisi, önemli dispne) büyük ölçüde pulmoner emboli lehinedir.

EKG

EKG nonspesifik ve değişiklikler çok tutarsız. PE'nin ana etiyolojisi olduğu "akut kor pulmonale" nin EKG'si, pulmoner arter tıkanıklığı ile bağlantılı olarak sağ ventrikülün art yükünde sıklıkla ani bir artışa bağlı olarak sağ ventrikülün sistolik çalışmasında ani bir aşırı yüklenmeyi gösterir. .

Erken başlangıçlı ve geri döndürülebilir bazı anormallikler bulabiliriz. Beş ana anormallik, akut kor pulmonale teşhisini düşündürmektedir:

hızlı atriyal fibrilasyonun başlangıcı . PE'nin yaklaşık% 25'inde bulunan sinüs taşikardisi;
S1Q3 yönü, vakaların yaklaşık% 50'sinde bulunur ve spesifik değildir. D I'de büyük bir S dalgası ve D III'te büyük bir Q dalgası ile tanımlanır ;
Eksik, sık fakat kısa süren sağ dal bloğu . > 0,08 sn ve <0,12 sn QRS süresi ve V1> 0,04 sn'de intrinsecoid defleksiyonun kaydedilmesindeki gecikme ile tanımlanır. QRS'nin V1'de bir RSR 'yönü vardır;
vakaların yaklaşık% 50'sinde bulunan QRS geçiş bölgesinin soluna kayma;
vakaların yaklaşık% 70'inde bulunan ve birkaç gün devam eden repolarizasyon bozuklukları, anterior bölgede (V1'den V3'e) T dalgalarının ters ve simetrik T dalgaları ile ters dönmesi ile iskemiyi düşündürür.

Keskin bir sağ kalbi düşündüren EKG işaretleri

Hızlı atriyal fibrilasyon.
S1Q3 yönü
Eksik sağ paket dal bloğu
Geçiş alanını sola taşıyın
Öndeki T dalgalarının ters çevrilmesi

Biyoloji

Derin ven trombozu ile aynıdır ( D-dimer , hemostaz (pıhtılaşma değerlendirmesi), gerekirse yapısal bir anormallik araştırması). Özellikle pulmoner emboli, yüksek düzeyde D-dimer ile karakterize edilir, normal veya düşük bir düzey, pulmoner emboli teşhisinin baştan yüksek olasılıklı olduğu düşünülmedikçe, çoğu zaman teşhisi dışlamayı mümkün kılar.

Arter kan gazı kan oksijen içeriğinde bir azalma göstermiştir ( hipoksemi ) ve kan (karbon dioksit içeriği azalmış hipokapni ). Bu parametreler çok rahatsız edilirse, bu önemli bir pulmoner emboli lehinedir.

Tıbbi Görüntüleme

İki amacı vardır:

pozitif tanı koymak: trombüsü görselleştirmek ;
ciddiyet teşhisini yapın: etkilenen pulmoner arterlerin sayısı ve tipi.

Teşhis muayenesinin seçimi, bunların mevcudiyetine ve pozitif teşhis olasılığına bağlıdır. Seçeneklerimiz var:

Sintigrafi Akciğer :
- infüzyon : damarlar yoluyla bir radyoaktif işaret enjekte edilir ve hastanın toraksına bir radyoaktivite tespit kamerası yerleştirilir. Pulmoner arter tıkanıklığı varsa, o zaman işaretleyici ilgili pulmoner lob seviyesinde tespit edilmez. Daha sonra, emboli teşhisine yol açan bir hipofiksasyon vardır. Basit bir incelemedir, radyoizotop kullansa bile hasta için çok tehlikeli değildir. Pozitif tanı ve ciddiyet teşhisi (hipofiksasyon boyutu) yapılmasını mümkün kılar. Öte yandan, küçük göçleri kaçırabilir. Aynı şekilde, herhangi bir akciğer patolojisi (ve hatta sigara içmenin basit gerçeği), görüntüleri yorumlamayı daha zor hale getirerek değiştirir.
- perfüzyon ve ventilasyon : önceki muayeneyi ventilasyon adı verilen ikinci bir sintigrafi ile birleştiriyoruz . Hasta, daha sonra bir kamera tarafından alveolar seviyede tespit edilen radyoaktif bir gazı solur. Tipik olarak bir pulmoner emboli, aynı yerde normal bir ventilasyon taraması ile perfüzyon taramasında hipofiksasyon ile karakterizedir . Bu, önceden var olan pulmoner patoloji durumunda teşhisi düzeltmeyi mümkün kılar. Bununla birlikte, muayene önemli ölçüde daha pahalıdır.
Tarayıcının spiral pulmoner arterler veya BT anjiyografi pulmoner arterlerin: iyotlu kontrast madde enjekte edilir. Tarayıcı kafasının dönme ve uzunlamasına hareketi (spiral karakter), proksimal ve orta pulmoner arterleri iyi ve distalitelerini biraz daha az iyi görselleştirmeyi mümkün kılar. İyot ürünlerinin kullanımı ve radyasyonla ilişkili riskler devam etse de, mükemmel bir pozitif teşhis testi ve ciddiyetidir. Geleneksel anjiyografiye göre daha az invazivdir. Pulmoner arterlerin değerlendirilmesinin yanı sıra diğer birçok intratorasik yapının (aort ve mediasten, akciğer, plevra) değerlendirilmesine de izin verir. Genellikle yeni kıyaslama sınavı olarak kabul edilir.

Alt ekstremitelerde veya derin abdominal venöz ağın damarlarında derin flebit araştırmak için 48 saat içinde bir Doppler ultrasonu yapmak sistematik olmalıdır.

Bunun dışında: kardiyak ultrason : sadece istisnai olarak bir trombüsün görüntülenmesine izin verir , ancak emboli çok büyükse bir dizi argüman sağlar: artan doğru basınçlarla sağ kavitelerin genişlemesi.

Göğüs röntgeni herhangi bir spesifik bir görüntü göstermez. Esasen, başka bir nefes darlığı nedenini ortadan kaldırır. MRG Suboptimal hassasiyetle pulmoner emboli tanısı için zor bir başarıdır.

Pulmoner anjiyografi eski referans muayene pek kullanılır: bir kateter (uzun, ince boru), pulmoner arter gövde ve bir İyotlu kontrast ürüne yüksek kanal (humerus) veya vajinal (femur) sokulur daha sonra enjekte edilir. Daha sonra farklı görüntülerle birkaç röntgen çekilir. Olumlu bir teşhis ve ciddiyet sağlar.

Evrim

Uygun tedavi ile pulmoner emboli sekel bırakmadan iyileşebilir, ancak bazen nefes darlığı az ya da çok engelleyici olabilir.

Trombüs küçük olduğu için çoğu pulmoner emboli (% 60 ila% 80) klinik belirtiye sahip değildir .

Masif pulmoner emboli şoka ve hatta kardiyopulmoner arreste yol açabilir . İlk üç ayda ölüm oranı% 15'in biraz üzerindedir.

Vakaların% 1'inde ilerleme, pulmoner arterin sistolik basıncının 40 mmHg'den fazla olması ile karakterize pulmoner arteriyel hipertansiyonun kurulmasına doğrudur . Bu hipertansiyon sessiz olabilir veya nefes darlığı, yorgunluk ile kendini gösterebilir. Tedavi, mümkün olduğunda embolinin (trombektomi) cerrahi olarak çıkarılmasına ve antikoagülasyona dayanır. Trombektomi mümkün değilse ilaç tedavisi ( bosentan , sildenafil vb.) Denenebilir.

PESI skoru, gelişen pulmoner emboli riskini sınıflandırmak için kullanılır.

Tedavi

Uluslararası kuruluşlar tarafından pulmoner emboli tedavisine ilişkin çeşitli öneriler yayınlanmıştır. En yenisi 2007'de Amerikan doktorlar koleji tarafından ve 2019'da Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından yapıldı .

Hastaneye yatış teorik olarak önemlidir. Ciddi bir pulmoner emboli ise, yoğun kardiyoloji veya pulmonoloji bakımına yatış tercih edilir. Şiddetli olmayan formlarda tartışılabilir.

İnvaziv olmayan bir ilk adımda (emboli toleransını yeniden değerlendirmek için) bir oksijen tedavisi başlatılır .

Fraksiyone edilmemiş intravenöz veya subkutan heparin veya DMAH ile bir antikoagülasyon tipik olarak , bağlamı takiben en az 6 ay devam edecek olan AVK po ile yedi gün içinde röle ile başlatılır . Fraksiyone olmayan heparin (bir elektrikli şırıngada) ve DMAH arasındaki seçim, esas olarak reçete yazanın alışkanlıklarına dayanmaktadır, iki seçenek eşdeğer etkinliğe sahiptir. Böbrek fonksiyonu da ayarlanacaktır. Doğrudan oral antikoagülanlar ya sahip, (a heparin geçmeden) hemen birinci basamak olarak reçete edilebilir dabigatranın , rivaroksaban , apiksaban veya Edoksaban ellerinde . Toplam antikoagülasyon süresi tartışmaya tabidir: Tekrarlayan tromboembolik hastalık durumunda, uzun süreli antikoagülasyon (pratikte yaşam boyu) önerilir. İzole epizot olması durumunda önerilen süre 3 ila 6 aydır. Bununla birlikte, daha uzun süreli tedavi, bir kanama olayı riskini artırırken nüks riskini azaltır.

Ayağa kalkmak, bir hemşire gözetiminde 24 ila 48 saat iyi yürütülen antikoagülasyondan sonra yapılır ve alt ekstremitede varis bant türü elastik sınırlar ile.

Pulmoner emboli şiddetliyse (kararsız hemodinamik) ve yaşamı tehdit ediyorsa, fibrinolitik tedavi (veya tromboliz ) önerilebilir :

Fibrinolizin amacı pıhtıyı hızla çözmektir (birkaç gün yerine birkaç saat); kısa bir infüzyon olarak enjekte edilir (genellikle bir ilk bolus ve ardından iki saatlik bir infüzyon);
Uyarı: kanama riski önemli ölçüde artar: kafa içi kanama, potansiyel olarak ölümcül sindirim kanaması, derin kas kanaması; Bu nedenle kontrendikasyonlara (son ameliyat, hemostaz bozukluğu, arteriyel ponksiyon, kontrol edilemeyen hipertansiyon, son inme, vb.) Saygı göstermek ve trombolizi yalnızca yaşamı tehdit eden acil durumlarda uygulamak çok önemlidir.

Kontrendikasyon veya tromboliz başarısızlığı durumunda, son çare olarak, kardiyopulmoner baypas altında orta hat sternotomi ile cerrahi kurtarma trombektomisi düşünülebilir . Ancak bu tedavi nadirdir. Bir kateterden pıhtıların parçalanması veya aspirasyonu ile alternatif tedaviler test edilmektedir.

Küçük pulmoner embolilerin yönetimi (tanı taramayla ilgili olduğunda "alt segmental" olarak adlandırılır) kesin değildir. Prognoz genellikle iyidir ve bazı durumlarda basit izleme önerilebilir.

Notlar ve referanslar

(en) Virchow RLK, Hücresel Patoloji , 1859
(in) Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ III , " Derin ven trombozu ve pulmoner emboli insidansındaki trendler: 25 yıllık popülasyon temelli bir çalışma " Arch Intern Med , 1998; 158: 585-593
Kardiyoloji , Kardiyoloji Öğretmenler Milli Koleji ve Kardiyoloji (R. ISNARD, D. Lacroix Fransız Toplumu ve ark. ), 2 nd edition, Elsevier Masson 2015
(in) Zöller B Xinjun Li, Sundquist J, Sundquist K, " Otoimmün bozukluğu olan hastalarda pulmoner emboli riski: İsveç'ten ülke çapında bir takip çalışması " Lancet , 2012; 379: 244-249
Kamel H, Navi BB, Sriram N, Hovsepian DA, Devereux RB, Elkind MS, " 6 haftalık doğum sonrası dönemden sonra trombotik olay riski " N Engl J Med , 2014
(in) Wells PS, Anderson DR, Rodger M , vd. " Tanı amaçlı görüntüleme olmaksızın yatak başında pulmoner emboli hariç: acil servise başvuran şüpheli pulmoner emboli hastalarının basit bir klinik model ve D-dimer kullanılarak yönetimi " , Ann Intern Med , 2001; 135: 98-107
miyokard enfarktüsü, kararsız angina, kalp yetmezliği, perikardit, astım, pnömotoraks, pnömoni, plevral efüzyon, akciğer kanseri, kas-iskelet sistemi göğüs duvarı ağrısı
(inç) Le Gal G, Righini M, Roy PM ve diğerleri. " Acil serviste pulmoner emboli tahmini: revize Cenevre skoru " Ann Intern Med , 2006; 144: 165-171
Frédéric Adnet, Frédéric Lapostolle ve Tomislav Petrovic, Acil EKG: Klinik vaka, EKG analizi, terapötik strateji , Arnette Blackwell,2003, 271 s. , ciltsiz ( ISBN 2-7184-1070-1 , çevrimiçi sunum ) , "Le sendromu de la Passerelle", s. 256-260.
(in) Kruip MJ, Slob MJ, Schijen JH, van der Heul C Büller HR, " Şüpheli pulmoner emboli olan hastaların tanısal çalışmasında D-dimer konsantrasyonu ile birlikte bir klinik karar kuralının kullanılması: ileriye dönük bir çalışma yönetimi " Arch Stajyer Med , 2002; 162: 1631-1635
(inç) Righini M, sahte bebekler D, Roy PM et al. " Pulmoner emboli şüphesi olan ayakta tedavi gören hastalarda klinik olasılık ve sınır değerine bağlı olarak D-dimerin klinik yararlılığı " Arch Intern Med , 2004; 164: 2483-2487
Bu ad, tarayıcıların yalnızca düz bölümleri elde edebildiği, öznenin her görüntü arasında hareketsiz hale getirildiği zamanı ifade eder. "Spiral" edinme, mevcut tarayıcıların kuralıdır
(tr) Stein PD, Chenevert TL, Fowler SE ve diğerleri. " Pulmoner emboli için gadolinyumla güçlendirilmiş manyetik rezonans anjiyografi: Çok merkezli bir prospektif çalışma (PIOPED III )" Ann Intern Med , 2010; 152: 434-443
(in) Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M, " Akut pulmoner emboli: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)" Lancet 1999; 353: 1386-1389
(en) Becattini C, Agnelli G, Pesavento R ve diğerleri. " İlk pulmoner emboli atağından sonra kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon insidansı " Chest , 2006; 130: 172-175
(en) Piazza G, Goldhaber SZ, " Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon " N Engl J Med , 2011; 364: 351-360
Jiménez D, Aujesky D, Moores L ve diğerleri. Akut semptomatik pulmoner embolili hastalarda prognostikasyon için pulmoner emboli şiddet indeksinin basitleştirilmesi , Arch Intern Med, 2010; 170: 1383–1389
(en) Snow V Qaseem A, Barry P vd. " Venöz tromboembolizmin yönetimi: amerikan doktorlar koleji ve amerikan aile hekimleri akademisinden bir klinik uygulama kılavuzu " Ann Intern Med , 2007; 146; 204-210
(in) Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C ve diğerleri. Avrupa Solunum Derneği (ERS) ile işbirliği içinde geliştirilen akut pulmoner embolinin tanı ve yönetimi için 2019 ESC Kılavuzları: Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) , Eur Heart J, akut pulmoner embolinin tanı ve yönetimi için Görev Gücü , 2020; 41: 543–603
(in) Pseudorabies D, Roy PM, F Verschuren vd. " Akut pulmoner embolili hastalar için ayakta tedavi ile yatarak tedavi: uluslararası, açık etiketli, randomize, aşağılık olmayan bir çalışma " Lancet , 2011; 378: 41-48
(in) Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW, " Düşük moleküler ağırlıklı heparin Pulmoner emboli tedavisi için intravenöz fraksiyone olmayan heparin ile karşılaştırıldığında: randomize, kontrollü çalışmaların bir meta-analizi " Ann Intern Med 2004; 140: 175 - 183
(inç) Schulman S, Kakkar AK , Goldhaber SZ , vd. " Akut venöz tromboembolizmin dabigatran veya varfarin ile tedavisi ve havuzlanmış analiz " Circulation , 2014; 129: 764-772
(en) Buller HR, Prins MH, Lensin AW ve diğerleri. " Semptomatik pulmoner emboli tedavisi için oral rivaroksaban " N Engl J Med , 2012; 366: 1287-1297
(en) Agnelli G, Buller HR, Cohen ve diğerleri. " Akut venöz tromboembolizm tedavisi için oral apiksaban " N Engl J Med , 2013; 369: 799-808
(en) Buller HR, Decousus H, Grosso MA ve diğerleri. " Semptomatik venöz tromboembolizm tedavisinde Edoksaban'a karşı warfarin " N Engl J Med , 2013; 369: 1406-1415
Couturaud F, Sanchez O, Pernod G ve diğerleri. İlk pulmoner emboli atağından sonra uzatılmış oral antikoagülasyona karşı altı ay: PADIS-PE randomize klinik çalışma , JAMA, 2015; 314: 31-40
(en) Engelberger RP, Kucher N, " Pulmoner embolinin kateter bazlı reperfüzyon tedavisi " Circulation , 2011; 124: 2139-2144
(in) Stein PD, Goodman LR, Hull RD, Dalen JE, Matta F, " İzole pulmoner emboli alt segmentinin teşhisi ve yönetimi: seçeneklerin gözden geçirilmesi ve değerlendirilmesi " Clin Appl Thromb Hemost , 2012; 18: 20-26