Patent foramen ovale

Patent foramen ovale Foramen ovale anatomisi . Anahtar veri

uzmanlık	tıbbi genetik

Sınıflandırma ve dış kaynaklar

ICD - 10	Q21.1
CIM - 9	745.5 - 745.6
OMIM	108800
HastalıklarDB	1089
MedlinePlus	000157
eTıp	156863
eTıp	med / 3519   makale / 894813
ağ	D054092
ağ	C14.240.400.560.375

Tıbbi uyarı

Foramen ovale geçirgen ( FOP ) özel iki arasındaki duvarda, kalbin anormallik türüdür kulakçıklar son iki arasında bir bağlantı ile sonuçlanır (tekil atriyum, eski Kulak). Büyük sıklıkta gözlenir ve muhtemelen genç deneklerde damar kazalarının meydana gelmesi de dahil olmak üzere çeşitli hastalıklara karışır.

Foramen ovale anatomisi ve fizyolojisi

Foramen ovale İnteratriyal iki ana bileşenleri arasında bir “şike yapmak” pasaj septum , septum primum ve septum sekundum iki Atriumlarm bağlayan.  Normalde yetişkinlikte iki septaya bağlanan bir zar (" foramen ovale zarı ") ile kapatılma eğilimindedir . Bazen bu kapatma tamamen işlevseldir, soldaki sağdakinden daha büyük olan kulakçıklarda hüküm süren basınç farkı tarafından kapalı tutulur ve bu nedenle basınç farkının tersine çevrilmesi durumunda yeniden açılabilir.

Yenidoğanda

Sağ atriyumdaki basınç arttıkça foramen ovale'nin yeniden açılması nadir değildir . Bu, çeşitli durumlarda ortaya çıkabilir:

• yenidoğanın bağırsak hareketi olduğunda ağlama, öfke veya sadece itme gibi fizyolojik etkiler. Yenidoğan daha sonra doymamış kanın sağ atriyumdan sistemik dolaşıma geçişiyle bağlantılı geçici bir siyanoz atağı sunabilir . Bu ataklar iyi huylu, geçicidir ve patolojik önemi yoktur. Belki de “kızgın olmak” ifadesi buradan geliyor?
• patolojik, nedenler birden fazladır:
  • sağ atriyum ve sağ ventrikül arasında bir engelin varlığı: stenoz veya triküspit atrezi ,
  • sağ ventrikül ile pulmoner arter arasında bir engelin varlığı: darlık (şiddetli) veya pulmoner atrezi ,
  • pulmoner dolaşımın kendisinde bir engelin varlığı: pulmoner arteriyel hipertansiyonun (PAH) kendisi birden fazla nedeni tanır.

Öte yandan, zar tarafından obliterasyon eksik olabilir ve yenidoğanda, sol kulakçıktan sağ kulakçığa küçük bir miktar kanın, genellikle translasyon olmaksızın ve sonuç olmaksızın geçmesi nadir değildir. bir "  geçirgen foramen ovale " veya FOP (Anglo-Sakson eşdeğeri: patent foramen ovale için PFO ).

Toplamda :

• normal yenidoğanlarda, koşullara bağlı olarak üç davranış gözlemlenebilir:
  • OF'nin tamamen kapanmasından birkaç gün veya hafta önce devam eden minimal ve önemsiz bir sol-sağ şantın varlığı ,
  • Geçici siyanoza erişimden sorumlu aralıklı bir sağ-sol şantının belirli durumlarda yeniden ortaya çıkması ,
  • bir kulakçıktan diğerine herhangi bir kan geçişinin hemen kaybolması;
• bir kalp kusuru olduğunda, foramen ovale açık kalabilir ve bölge:
  • malformasyon sağ kalpte veya pulmoner dolaşımdayken, kalıcı siyanozdan sorumlu sağ-sol şant,
  • malformasyon sol kalp veya interventriküler septum üzerine oturduğunda ve sol atriyumdaki basınçları büyük ölçüde arttırdığında önemli bir soldan sağa şant. Buna “ zorla foramen ovale ” denir  .

Çocuklarda ve yetişkinlerde

Sıklık

Bu anomali sıktır: Bir otopsi serisindeki vakaların dörtte birinden fazlasında bulunur. Ekokardiyografi mikro-kabarcıkların enjekte 6. Bir kişide bu anormallik tespit ekokardiyografi , bu dört takım birinde tespit edilir ve zaman zaman interatriyal septumun anevrizma ile ilişkilidir.

Bu sıklık her iki cinsiyette de aynıdır.

Sonuçlar

Bir varlığı ovale foramen patent (PFO), genellikle zararsız uzun vadede olan.

paradoksal emboli

Bununla birlikte, bu anatomik özellik, en azından teorik bir paradoksal emboli riskini içerir . Bir emboli, çıkış noktası bir damarda ve varış noktası arteriyel olduğunda paradoksal olduğu söylenir. Bu ancak venöz devre (toplardamarlar, sağ kalp, pulmoner arterler) ile arteriyel devre (sol kalp ve atardamarlar) arasında bir iletişimin varlığı ile mümkündür. Sağ atriyumda hiperbasınç ile ilişkili bir foramen ovale patenti durumunda, yukarıda tarif edildiği gibi yenidoğanlarda olduğu gibi yetişkinlerde de bu tür bir iletişim kurulabilir.

Paradoksal bir embolizmden özellikle iki durumda korkulması gerekir:

• venöz tromboz ve pulmoner emboli varlığı . Pulmoner emboli sağ kalp odacıklarındaki basıncın artmasından sorumludur ve bu iletişim yoluyla toplardamar sisteminden bir pıhtının geçişini hızlandırarak beyni, böbreği, dalağı embolize eder… Bu tip kazalar ne yazık ki daha kısa sürede meydana gelebilir. sağlıklı insanlarda öngörülebilir bir yol: organizma sıklıkla (ve farkında olmadan) akciğerlerde fizyolojik olarak yok edilen mikro pıhtıları üretir. Bu mikro pıhtılardan birinin, orada hipertansiyon oluştuğu anda (bir efor, bir kahkaha patlaması, bir öfke...) anında sağ kulakçıktan geçmesi, olayın gerçekleşmesi için yeterlidir. Genç deneklerde serebrovasküler kazaların (CVA) ortaya çıkmasında foramen ovale patentinin varlığının sorumluluğu , bazıları için çok tartışılır, kabul edilir ve hatta aşikardır, diğerleri tarafından tartışılan, geniş hasta serilerinde aynı oranda FOP gözlemleyen başkaları tarafından tartışılmaktadır. kaza geçirmiş kişilerde olduğu gibi yaralanmamış denekler. Bununla birlikte, foramen ovale büyük (> 4  mm ), konu gençse ve vasküler kaza başka bir mekanizma ile açıklanmadığında nedensel bir bağlantıyı korumak mantıklı görünüyor . Aksi halde açıklanamayan beyin kazalarının %40 ila 75'inde bir FOP bulunur;
• şişe(ler) ile tüplü dalış pratiği . Çok hızlı bir çıkış sırasında gaz mikroembolileri (azot) meydana gelebilir ve geçirgen foramen ovale sayesinde serebrovasküler kazaların (genellikle gerileyen) nedeni de olabilir . Aynı fenomen, yüksek irtifada uçan uçak pilotları veya astronotlar arasında da ortaya çıkabilir.

Migren

Foramen ovale (FOP) oluşumunda şüphe edilmiştir migren , bir öncesinde aura , mekanizma tartışılan (geniş FOP 2 migren hastalarında daha sık 5 katı kadar olacaktır): venöz dolaşım serotonin mevcut anormal geçiş . beyne doğru, kruorik veya trombosit mikroembolizmleri . Bununla birlikte, bu sonuçlar tartışılmaktadır, daha fazla deneğin iki hastalık arasında hiçbir korelasyon göstermediği daha yeni çalışmalar. Foramen ovale kapatmanın migren atakları üzerindeki etkinliği sadece esasen bir plasebo etkisi olabilir, ancak bu hala tartışmalıdır.

Tanı

Bir ovale foramen patenti (FOA), bazı özel durumlar dışında, fonksiyonel, klinik elektrokardiyografik veya göğüs radyografisi için, sahiptir. Tarihsel olarak, tanı, ya kateterizasyon probunun alışılmadık bir yolu nedeniyle ya da anjiyografi sırasında kontrast ürününün anormal geçişi nedeniyle hemodinamik inceleme sırasında konulmuştur .

Şu anda, tanı esas olarak ekokardiyografiye dayanmaktadır . Transtorasik yol genellikle bebeklerde ve çocuklarda yeterlidir. Erişkinlerde sıklıkla transözofageal yolla keşif tercih edilir ve referans yöntem olarak kabul edilir.

• Yenidoğanlarda ve bebeklerde FOP tanısı nispeten basittir. İki boyutlu ultrasonda, interatriyal septumun bir çatıdaki kiremitler gibi kısmen üst üste binen iki kısmı arasındaki gizli bir kusurun gözlemlenmesiyle varlığından şüphelenilir . Renkli Doppler incelemesinde sol-sağ şant gösterilmesi ile doğrulanır. Bu genellikle minimaldir ve önemsizdir.
• Ergenlerde veya yetişkinlerde, FOP araması genellikle bir embolik kaza sonrasında yapılır ve muayenenin amacı, kulak tabanında sağ-sol şant oluşma olasılığını vurgulamaktır. Transözofageal yolla gerçekleştirilirse, iki boyutlu görüntülemeden FOP varlığından şüphelenilebilir. Valsalva manevrası sırasında kontrast ekokardiyogram yapılarak teyit edilecektir .
  • Kontrast ultrason, dolaşımdaki kanın ultrasonik özelliklerini değiştiren sıvı bir çözeltinin venöz enjeksiyonundan oluşur. Sonuncusu daha sonra, özellikle septum yoluyla ve eğer sağ-sol şant varsa kalbin sol odacıklarına doğru ilerlemesi izlenebilen sayısız mikro-kabarcıklar tarafından rahatsız görünüyor.
  • Valsalva manevrası, venöz sistemdeki ve sağ atriyumdaki basınçları geçici olarak artırmak için yapılır ve böylece bir PFO varsa sağ-sol şantın ortaya çıkması için koşullar yaratır. Pratikte, derin bir inspirasyondan sonra, glottis kapalıyken (yani akciğerlerde tutulan havayı solumadan) karına mümkün olduğu kadar sert bir itme çabasından oluşur. Zarif değil ama mükemmel bir şekilde uygun bir şekilde, Valsalva'nın manevrasını, kabız olmasına rağmen bağırsak hareketi yapmaya çalışan birinin yapabileceği çabayla karşılaştırabiliriz ...

Fonksiyonel transkraniyal doppler , damar içi yoldan mikro-kabarcıkların enjekte edildikten sonra, şant nedenleri anatomik analiz izin vermez, doğal olarak alternatif bir tarama tekniğidir, ancak. Tarayıcı kalp ve kalp MR çok daha düşük duyarlılığa sahiptir.

Tarama ilgisi

Yüksek frekansı ve genellikle asemptomatik karakteri göz önüne alındığında, genel popülasyonda patent foramen ovale için sistematik tarama yapılması söz konusu değildir. Tarama ihtiyacı iki endikasyonda tartışılmaktadır: genç bir denekte ve dalgıçlarda veya daha genel olarak dekompresyon hastalığı riskine maruz kalan kişilerde bir damar kazası sonrasında.

Bir felç sonrasında

Bir serebrovasküler kazanın ardından, özellikle genç bir denekte meydana gelmişse ve kazayı açıklayabilecek başka bir anormalliğin yokluğunda, foramen ovale patentinin araştırılması meşru görünmektedir. Foramen ovale büyük ölçüde geçirgen olduğundan, kontrast ultrason sırasında (derece 3) çok sayıda mikro-kabarcığın geçmesine izin verdiği için nedensel bir ilişki daha da korunacaktır .

Solunum yetmezliği durumunda

Sağ-sol şant durumunda, arter kanı daha sonra venöz kanın (sağ atriyumdan), oksijeni zayıf ve normal olarak oksijenli kanın, akciğerden sol atriyum yoluyla bir karışımıdır. Şant zayıfsa ve akciğer fonksiyonu normalse bu durum çok az endişe vericidir. Akciğerlerden gelen kan daha az oksijenliyse, bir şantın varlığı durumu kötüleştirir ve ikincisinin kapatılması durumu iyileştirir.

Tüplü dalış

Dalgıçlar arasında, özellikle profesyonel dalgıçlar, sistematik taramanın değerinden söz edilmiştir, ancak yazarların çoğu artık bunu korumamaktadır. Fransız Sualtı Çalışmaları ve Sporları Federasyonu ve İsviçre Sualtı ve Hiperbarik Tıp Derneği'nin tıbbi ve önleme komisyonunun mevcut tavsiyeleri, tüm dalgıçlarda sistematik araştırma yapmamaktır.

Dekompresyon hastalığı durumunda, bu komite "beyin, kokleo-vestibüler, karışık serebral-medüller veya belirsiz topografik tanıya sahip, ancak nesnel bir semptomatoloji sunan veya sunmuş olan nörolojik dekompresyon kazalarını" araştırmayı tavsiye eder . "

Geçirgen bir foramen ovale'ye sahip kişilerde dalış uygulaması (şişe veya tüplü dalış) resmi olarak kontrendike değilse , bazı önlemlere uymaları şiddetle tavsiye edilir. Bunlar, Fransız Sualtı Çalışmaları ve Sporları Federasyonu'nun web sitesinde ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

tedavi

İnme durumunda, aspirin gibi antiplatelet ilaçlar veya aktif oral anti-pıhtılaştırıcı ilaçlar (anti-vitamin K sınıfı) kullanılarak kan pıhtılarının oluşumunu önlemeye yönelik tedavi ilk sırada yer alır. hat. Bununla birlikte, bu durumlarda, ikincisi aspirin üzerindeki üstünlüklerini göstermemiştir.

Patent foramen ovale'nin kapatılması, iyi yürütülen bir antiagregan veya antikoagülan tedaviye rağmen sadece tekrarlayan embolik komplikasyonların ardından düşünülmüştür. Bu tavrın gösterdiği ilginin kanıt düzeyi uzun süre zayıf kaldı. İlk nörolojik kazadan sonra, ilk başta hiç ilgi göstermedi. Bununla birlikte, yeni çalışmalar ve meta-analizler, iyi seçilmiş hastalarda, çok yaşlı olmayan ve diğer risk faktörleri (inmenin patent foramen ovale'den kaynaklanmama olasılığını artıran) olmayan hastalarda foramenin kapanmasının ardından takip edildiğini göstermektedir. atriyal fibrilasyon gelişme riskinde hafif bir artış pahasına önemli ölçüde daha düşük nüks sayısı .

Belirtildiğinde, bu kapatma genellikle ameliyatla değil , interatriyal iletişimin kapatılması için kullanılan cihazlarla aynı olan FOP üzerine tıkayıcı bir cihaz yerleştirilerek girişimsel kateterizasyon sırasında yapılır . Bu tür müdahale ilk kez 1976 yılında gerçekleştirilmiştir . Nörolojik kazaların önlenmesindeki etkinlik, kullanılan ekipmana bağlı görünmektedir. On vakadan birden azında, kapanmaya migren ataklarının başlaması eşlik edebilir ve birkaç yıl sürebilir. Kural olan işlemden sonra aspirin - klopidogrel kombinasyonu verilirse bunlar daha az görülür .

Kalıcı bir tıkayıcı cihaz olmadan, tek başına radyofrekans ile bir foramen ovale'yi kapatmayı mümkün kılacak malzemeler , sağ atriyumda iletilen enerjiyi, septum primum ve septum secondum'u iletişimin kenarlarında birleştirmeyi amaçlamaktadır . Bu teknik henüz yaygın bir uygulama değildir ve araştırma protokolleri çerçevesinde incelenmeye devam etmektedir.

Özel durum: vekaleten FOP

Daha sık olarak duktus arteriyozus ile bağlantılı olarak kullanılan "vekil" terimi , varlığı yeni doğmuş bir bebeğin hayatta kalması için gerekli olan bir yapıyı belirtir. Bu terim , büyük damarların transpozisyonu olarak adlandırılan bir kalp kusurunun özel durumunda Foramen ovale için kullanılabilir .

Notlar ve referanslar

1. (in) Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD, "  Yaşamın ilk 10 yılı boyunca patent foramen ovale insidansı ve boyutu : 965 normal kalp üzerinde bir otopsi çalışması  " Mayo Clin Proc . 1984;59:17-20. PMID 6694427
2. (in) Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR. et al. "Patent foramen ovale ve çok ırklı bir popülasyonda iskemik inme riski" J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 797-802
3. (in) Meissner I, Khandheria BK, Heit JA. et al. "  Patent foramen ovale : masum mu suçlu mu? Prospektif bir popülasyon temelli çalışmadan elde edilen kanıtlar  ” J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 440-445
4. (tr) DiTullio MR, Zhezhen J, Russo C. et al. "Patent foramen ovale , subklinik serebrovasküler hastalık ve popülasyona dayalı bir kohortta iskemik inme" J Am Coll Cardiol . 2013; 62: 35-41
5. (tr) Lechat P, Mas JL, Lascault G, P Loron, theard M, M Klimczac, Drobinski G, Thomas D, Grosgogeat Y. " İnmeli hastalarda patent foramen ovale prevalansı " N Engl J Med . 1988;318:1148-52. PMID 3362165
6. (tr) Fisher DC, Fisher EA, Budd JH, SE Rosen, Goldman ME. “  Patent insidansı foramen ovale içinde 1.000 ardışık hastalar. Bir kontrast transözofageal ekokardiyografi çalışması  » Chest 1995; 107: 1504-9. PMID 7781337
7. (in) Schuchlenz H, W. Weihs et al. " Kriptojenik serebrovasküler olayları olan hastalarda Patent Foramen Ovale boyutunu ölçmek için Transözofageal Ekokardiyografi " Stroke 2002; 33: 293-6. PMID 11779927
8. (in) Kerut EK Norfleet WT Plotnick GD Giles TD. “Patent foramen ovale : ilişkili koşulların gözden geçirilmesi ve fizyolojik boyutun etkisi” J Am Coll Cardiol. 2001; 38: 613–23. PMID 11527606
9. (inç) Schwerzmann milyon Nedeltchev K Lagger F, Mattle HP, Windecker S, Meier B, C. Seiler " Auralı migrende Doğrudan tespit edilen patent foramen ovale'nin yaygınlığı ve boyutu " Neurology 2005; 65: 1415-8. PMID 16148260
10. (tr) Garg P, Servoss SJ, Wu JC. et al. "Migren baş ağrısı ve patent foramen ovale arasındaki ilişki eksikliği : bir vaka kontrol çalışmasının sonuçları" Circulation 2010; 112: 1406-1412
11. (in) Rundek T, Elkind MSV, Di Tullio MR. et al. "Patent foramen ovale ve migren: Northern Manhattan Study'den (NOMAS) kesitsel bir çalışma" Circulation 2008; 118: 1419-1424
12. (in) Schwedt TJ, Demaerschalk BM Dodick DW, "Patent foramen ovale ve migren: kantitatif bir sistematik derleme" sefalaji 2008; 28: 531-540
13. (içinde) Gersony WM Gersony CD, "Migren baş ağrısı ve Patent Foramen Ovale  " Sirkülasyon 2010; 121: 1377-1378
14. Mojadidi MK, Kumar P, Mahmoud AN et al. PFO ve migren hastalarında PFO tıkayıcı cihaz denemelerinin havuzlanmış analizi , J Am Coll Cardiol, 2021; 77: 667-676
15. (in) Droste DW, Schmidt-Rimpler C Wichter T, R Dittrich, Ritter M, J Stypmann, Ringelstein EB, " Transözofageal ekokardiyografi ve transkraniyal Doppler sonografi ile tespit edilen sağdan sola şantlar" Cerebrovasc Dis . 2004; 17: 191–6. PMID 14707421
16. (tr) Kim YJ, J Hur, Shim CY. et al. “Patent foramen ovale : çok dedektörlü BT ile tanı – transözofageal ekokardiyografi ile karşılaştırma” Radyoloji 2009; 250: 61–7.
17. (in) Hamilton Craig C. Sestito A Natale L. et al. “Patent foramen ovale tanısı için kontrastlı transözofageal ekokardiyografi kontrastlı kardiyak manyetik rezonans görüntülemeden üstün olmaya devam ediyor  ” Eur J Echocardiogr . 2011; 12: 222–7.
18. Fransa Sualtı Çalışmaları ve Sporları Federasyonu'nun web sitesinde, sol sağ şantı ( Foramen Ovale Geçirgen veya ekstra kardiyak şant) olan denekler için eğlence amaçlı sualtı dalışı uygulamasına izin veren koşullar
19. Foramen ovale ile dalış için İsviçre Sualtı ve Hiperbarik Tıp Derneği'nin 2007 önerileri
20. (içinde) Sacco RL, Adams R, Albers G. et al. “İskemik inme veya geçici iskemik atak geçiren hastalarda inmenin önlenmesine yönelik kılavuz ilkeler: Amerikan Kalp Derneği / Amerikan İnme Derneği İnme Konseyi'nden sağlık profesyonelleri için bir açıklama: Kardiyovasküler Radyoloji ve Müdahale Konseyi tarafından ortaklaşa desteklenmektedir” Circulation 2006; 113 : e409-e449
21. Kent DM, Dahabreh IJ, Ruthazer R et al. Antikoagülan vs. kriptojenik inme ve patent foramen ovale hastalarında antiplatelet tedavisi: bireysel bir katılımcı veri meta-analizi , Eur Heart J, 2015; 36: 2381-2389
22. (in) O'Gara PT, Mass SR Murat Tuzcu E, Catha G, JC Ring, " Sekonder inme önleme için patent foramen ovale perkütan cihaz kapatma , randomize klinik çalışmaların tamamlanması için bir çağrı" JACC 2009; 53: 2014 - 8.
23. (içinde) Carroll JD, Saver JL, Thaler OF. et al. “ Kriptojenik inme sonrası medikal tedaviye karşı patent foramen ovale kapatılması ” N Engl J Med . 2013; 368: 1092-100.
24. (inç) Meier B, B Kalesan, Mattle HP. et al. “ Kriptojenik embolizmde patent foramen ovalenin perkütan kapatılması ” N Engl J Med . 2013; 368: 1083-1091
25. (tr) J.-L. Mas, G. Derumeaux, B. Guillon et al. , “  Patent Foramen Ovale Kapatma veya Antikoagülasyon vs. İnme Sonrası Antiplateletler  ” [“ İnme sonrası antiplatelet ilaçlara karşı FOP veya antikoagülanların kapatılması ”], NEJM , cilt.  377, n o  11,14 Eylül 2017, s.  1011-1021 ( PMID  28902593 , DOI  10.1056 / NEJMoa1705915 ).
26. (in) Søndergaard L, Kasner SE ve Gore REDUCE Clinical Study Investigator, "  Patent Foramen Ovale Closure gold Antiplatelet Therapy for cryptogenic Stroke  " [ "Closing the patent foramen ovale or antiplatelet Therapy after Strom kriptojenik"], NEJM , Cilt.  377, n o  11,14 Eylül 2017, s.  1033-1042 ( PMID  28902580 , DOI  10.1056 / NEJMoa1707404 ).
27. (içinde) Yousif Ahmad, James P. Howard, Ahran Arnold, et al. , “  Kriptojenik inme için patent foramen ovale kapatmaya karşı tıbbi tedavi: randomize kontrollü çalışmaların bir meta-analizi  ” [“FOP'nin inme sonrası tıbbi tedaviye karşı kapatılması: randomize çalışmaların bir meta-analizi. »], Avrupa Kalp Dergisi ,24 Mart 2018, s.  1-12 ( PMID  29590333 , DOI  10.1093/eurheartj/ehy121 ).
28. (içinde) King TD, Thompson SL, Steiner C, Mills NL, "Secundum atriyal septal defekt: Kardiyak kateterizasyon sırasında ameliyatsız kapatma," JAMA 1976; 235: 2506-9.
29. Stortecky S, da Costa BR, Mattle HP et al. Kriptojenik emboli olan hastalarda foramen ovale patentinin perkütan kapatılması: bir ağ meta-analizi , Eur Heart J, 2015; 36: 120-128
30. Rodés-Cabau J, Mineau S, Marrero A ve diğerleri. Atriyal septal defektin veya patent foramen ovale'nin transkateter kapatılmasından sonra yeni başlayan migren baş ağrısı atağının insidansı, zamanlaması ve öngörücü faktörleri , Am J Cardiol, 2008; 101: 688-692
31. Rodés-Cabau J, Horlick E, İbrahim R et al. Transkateter atriyal septal defekt kapatıldıktan sonra migren baş ağrıları üzerinde klopidogrel ve aspirine karşı tek başına aspirinin etkisi, The CANOA Randomized Clinical Trial , JAMA, 2015; 314: 2147-2154
32. (tr) Sievert H, Fischer E, Heinisch C Majunke N, Roemer A, Wunderlich N. "Patent foramen ovale'nin implant olmadan transkateter kapatılması: ilk klinik deneyim" Dolaşım 2007; 116: 1701-6. PMID 17893276