Subaraknoid kanama

Bir subaraknoid kanama olarak da adlandırılan kanama , subaraknoid ( HSA ) ve baskın olan kan içinde subaraknoid boşluk (arasında araknoid ve pia mater genellikle rüptüre sonra), anevrizma . Zamanında teşhis edildiğinde nöroşirürjiye acil nakil gerektiren, bazen ölümcül olan ciddi bir kazadır . Yetişkinlerde belirli sayıda ani ölümlerin sebebidir (subaraknoid kanamaların yaklaşık% 10'u).

Mekanizma

Kanama sorumlusu birkaç kökene sahip olabilir, en sık görülenleri (vakaların% 85'i) beyindeki bir arterin anevrizmasının yırtılmasıyla temsil edilir. Hastalığın sonuçları, beyni uzayamaz ( kemikli ) yuvasında sıkıştıran ve ölümcül beyin angajmanına yol açan kafa içi hiper basınçla bağlantılıdır ( beynin alt kısımlarının, beyincik ve beyin sapının oksipital foramen yoluyla sıkıştırılmasıyla ).

• Rüptüre anevrizma beyin: Vakaların neredeyse% 20'sinde anevrizmalar çoktur. Bu anevrizmaların en sık görülen yerleri şunlardır: ön komünikasyonan arter (% 30), posterior komünikasyonan arter (% 25) ve orta serebral arter (% 20). Bu anevrizmalar yaşam boyunca oluşur ve çoğu zaman komplikasyonlara neden olmaz. Yırtılma riski anevrizmanın boyutu ile artar, ancak subaraknoid kanama, çok daha fazla görülme sıklıkları nedeniyle sıklıkla küçük anevrizmalarda ortaya çıkar. Bunların yırtılması, arteriyel hipertansiyon ve alkolizm tarafından desteklenmektedir . Kalıtsal formlar vardır ancak nadirdir.
• Rüptüre arteriyovenöz malformasyon  ;
• Vakaların% 20'sinde ve tam bir değerlendirmeye rağmen subaraknoid kanama için hiçbir neden bulunamaz. Daha sonra kriptojenik kanamadan bahsediyoruz.

Kanamanın başlangıcı bazen belirli bir olayla (örneğin stres) ilişkilidir, ancak bu sabit kalır.

Epidemiyoloji

Bu hastalık nadirdir: Yılda 100.000'de 8, ancak bazı ülkelerde (yılda 100.000'de yaklaşık 20'ye ulaşabildiği Japonya dahil) daha yaygın görünmektedir.

Vakaların neredeyse yarısı 55 yaşın altındaki kişilerdir ve vakaların% 85'inde nedeni rüptüre intraserebral anevrizmadır.

Subaraknoid kanaması olan kişilerin yaklaşık% 10'u hastane ortamında tedavi edilmeden ölüyor.

Tanı

Baş ağrıları ( baş ağrısı ) sunumda hakimdir: aniden ortaya çıkarlar ("gök gürültüsü gibi" veya İngilizce "gök gürültüsü baş ağrısı" ), başlangıçtan itibaren maksimumdur, son derece yoğundur. İdrar yaptıktan veya dışkılama çabasından sonra veya belirli tetikleyici koşullar olmadan ortaya çıkabilir. Bulantı , kusma , fotofobi (ışığa tahammülsüzlük) ve fonofobi (seslere tahammülsüzlük ) ile ilişkilidirler . Nadiren kasılmalar eşlik eder. Ani koma veya büyük kanamayla ani ölümle birlikte yıkıcı formlar var . Saldırı, vakaların% 10 ila 40'ında birkaç hafta baş ağrısı ile gerçekleşebilir.

Ani başlayan baş ağrılarının sıklıkla başka nedenleri olduğunu unutmayın, bunların sadece% 10'unda subaraknoid kanama bulunur.

Klinik muayenede , boyun sertliği ile ilişkili meningeal sendrom (başlangıçta mevcut olmayabilir veya hasta derin komadaysa ), Kernig ve Brudzinski'nin bir belirtisi , sık sık bilinç bozuklukları ( konfüzyonel sendrom ), bazen de serebral arterin hematomu veya vazokonstriksiyonu durumunda nörolojik lokalizasyon . Göz dibi muayenesi , kafatasının içinde artan basınç ( intrakraniyal hipertansiyon ) ve hatta fundus kanamaları durumunda papiller ödem bulabilir .

Genel belirtiler olağandır: ateş , hızlı kalp atışı ( taşikardi ), kan basıncı anormallikleri , solunum hızında artış ( polipne ).

Şok gerektiren ritim bozukluklarının ( ventriküler taşikardi , torsades de pointes , ventriküler fibrilasyon ) gözlemlenmesi nadir değildir .

Anlatan baş ağrısından önce bazen geçici baş ağrıları gelebilir.

Bununla birlikte teşhis açık olmaktan uzaktır. 1980'lerde, ilk konsültasyonda üçte biri ile dörtte biri arasında subaraknoid kanamalar yanlış teşhis edildi. Bu oran azalmıştır, ancak serebral görüntüleme araçlarının daha kolay bulunmasına rağmen iptal edilmemiştir: her on subaraknoid kanamadan biri tedavi sırasında tanınmaz, ancak daha az ciddi formlara karşılık gelir.

Ek testler

Beyin keşfi: Kesitsel görüntüleme

• Kendiliğinden kontrastlı tarayıcı beyin

Sistematiktir ve acilen istenir: etiyolojiye ve olası bir lezyonun (sylvian vadisi, inter -hemisferik çatlak, tabanın sarnıçları, dışbükeylik olukları). İlk günlerde hassasiyet mükemmel. Komplikasyonları arar (serebral hematom, ventriküler taşma, akut hidrosefali ). Bu aşırı yoğunluk, birkaç günlük evrimden sonra azalabilir, hatta tamamen ortadan kalkabilir.

• Bir kontrast ürünün bolus enjeksiyonlu serebral BT anjiyografisi, genellikle kontrast ürün olmadan yapılan ilk çekimden hemen sonra yapılır. Subaraknoid kanamadan sorumlu yırtılmış bir anevrizma bulmaya yardımcı olur. Bu endikasyondaki çok kesitli BT taramalarının hassasiyeti çok iyidir ve deneyimli görüntüleme okumasına bağlıdır.

• MRG de tanı için izin verir. FLAIR dizisi, kanamayı oluklar seviyesinde net bir şekilde görselleştirmeyi mümkün kılar (perisisternal sinyal anormalliklerinin yorumlanması daha zordur). T2 ağırlıklı gradyan eko tipi bir sekans, hemorajik bir fenomeni çok iyi görselleştirir. MRA sekansları, bir anevrizmal lezyon aramayı mümkün kılar. MR, erken bir aşamada CT taraması kadar hassastır ve daha sonra daha iyi sonuçlar verir. Bu muayene aynı zamanda anevrizmanın topografyasını da gösterebilir.

Lomber ponksiyon

Lomber ponksiyon gösterileri tipik sıvı renkli ama tanısal verim kaza başlangıcından sonra birkaç gün içinde yapılır, özellikle eğer normal bir BT durumunda çok düşüktür. Biyokimyasal , sitolojik bir analiz , süpernatant analizi ile santrifüj, bakteriyolojik ) talep edilecektir .

Bu ortaya çıkarıyor:

• Meninkslerdeki artan baskıyı gösteren artan bir açılış basıncı.
• Bir beyin omurilik sıvısı (CSF) 3 tüpte homojen bir şekilde yükseldi, bu teorik olarak bir delinmeyi "travmatik" olarak ortadan kaldırır, bu durumda sıvı yavaş yavaş yanar, ancak istisnalar mümkündür.
• Değişmiş, crenate kırmızı kan hücrelerinin (kırmızı kan hücreleri) varlığı
• CSF pıhtılaşamaz.
• Süpernatant sarımsıdır ( ksantokromik ).
• Pigment arayışı olumlu.

Normal bir kraniyal taramayı takiben yine normal olan bir lomber ponksiyon, subaraknoid kanama tanısını neredeyse kesin olarak dışlamayı mümkün kılar.

Serebral arteriyografi

O zamana kadar olası bir müdahaleden önce etiyolojik tanı ve değerlendirme için referans inceleme, giderek daha fazla bir tarayıcı veya MRI ile değiştirilme eğilimindedir. Seçici arteriyel kateterizasyon kullanarak ve ardından iyotlu bir kontrast ürünle opasifikasyon kullanarak tüm serebral, karotis ve vertebrobasiler arter eksenlerini incelemeyi mümkün kılar.

• Rüptüre bir anevrizma lezyonu ve diğer ilişkili anevrizma lezyonlarının varlığını arar. Bir 3D rotasyonel edinim, bir görüntü işleme konsolunda üç boyutlu bir rekonstrüksiyona izin verir. Bu muayene, lezyonun boyutunu, anatomik ilişkilerini, özellikle vasküler, anevrizmanın boynunun boyutunu bilmeyi mümkün kılar. Anevrizmal fissürün olası yeri olan sahte bir kese varlığını görselleştirdi. En iyi tedavi tekniğini, endovasküler ve hatta beyin cerrahisini tanımlamayı mümkün kılar.
• Arteriyovenöz bir malformasyonu veya dural fistülü vurgulayabilir.
• İntrakraniyal lezyon bulunmazsa, spinal kanala bağlı vasküler bir anomali araştırmak için servikal vasküler aksların araştırılması yapılır. Son olarak, olumsuz bir ilk değerlendirme durumunda, bölümden yaklaşık 8 ila 10 gün sonra yeni bir arteriyografi gerçekleştirilir (ilk arteriyografi sırasında bir lezyon bulunmayabilir).
• Arteriyografi değerlendirmesi negatif olabilir (örneğin: iyi huylu interpedunküler kanama).

Diğer muayeneler

• Ameliyat öncesi değerlendirmeyi tamamlayın ve anestezi için kontrendikasyonları araştırın;
• Ultrason ve transkraniyal doppler (arteriyel spazm arıyor).

Elektrokardiyogram anormallikleri yanıltıcı göstermek ve yanlışlıkla bir önerebilir miyokard infarktüsü .

Destekleniyor

yönetim tavsiyelerin yayınlanmasına konu olmuştur . Bunlar, Amerikan, 2012'den kalma.

Nöro-resüsitasyonda en iyi ihtimalle nöroşirürji ortamına kabul çok önemlidir.

Semptomatik tedavi

Baş ağrısını hafifletin: sıkı yatak istirahati, herhangi bir uyaranı sınırlayın, analjezi, anksiyolitik. hemodinamik yönetim, uyarlanmış hidrasyon, intrakraniyal basıncın izlenmesi, vazospazm tedavisi. Bir kalsiyum kanal blokeri olan Nimodipin , arterlerin spazmını azaltmak için cesaret verici sonuçlarla kullanılabilir. Anti-endotelinler gibi diğer tedaviler değerlendirilmektedir. Bilinç durumu dikkatle izlenmelidir ( Glasgow skoru ).

Kan basıncı dikkatli bir şekilde kontrol edilmelidir: Yeni kanama teşvik etmek için değil, aynı zamanda çok düşük beyne doğru kan akışını sağlamak için çok yüksek şekilde değil, optimum düzeyde ancak deneysel kalmıştır.

Fibrinolizi inhibe eden bir ilaç olan traneksamik asit , kanamanın erken nüksetme riskini azaltır.

Nedenin tedavisi

• Bir anevrizmanın tedavisi: Amaç, daha fazla kanamayı önlemektir. Anevrizma durumunda bunun dışlanması gerekir. Önceleri anevrizmanın boynunun klipslenmesinden oluşan nöroşirurji tedavisi kuraldı. 1990'lardan itibaren, anevrizmanın hiperselektif embolizasyonu yoluyla endovasküler tedavi için bir teknik geliştirildi. 2000'li yılların başından beri, çoğu zaman rüptüre beyin anevrizması için tercih edilen tedavi haline geldi. Bir kateter, anevrizma seviyesine kadar radyolojik kontrol altında, genellikle femoral arterin delinmesiyle, retrograd arteriyel yoldan (yani kan akışına ters yönde) yerleştirilir. İkincisi daha sonra bobin adı verilen metal dönüşlerin enjeksiyonu ile engellenir. Anevrizmanın endovasküler tedavisi serebral arteriyografiden sonra yapılabilir;
• bir arteriyovenöz malformasyonun veya bir dural fistülün tedavisi: beyin cerrahisi, radyocerrahi veya hiperselektif serebral embolizasyon tedavisi.

Komplikasyonların tedavisi

• Akut hidrosefalide harici ventriküler baypas
• Semptomatik arteriyel vazospazm için endovasküler anjiyoplasti
• Serebral vazospazmın 21 gün boyunca oral nimodipin ile önleyici tedavisi , bu da olumsuz sonuç riskini neredeyse üçte bir oranında azaltır.

Önleyici tedavi

• İkincil korumada (subaraknoid kanamanın ilk atağı olan denek), vasküler risk faktörlerinin kontrol edilmesi önerilir: arteriyel hipertansiyon , sigara ...
• Olarak birincil korunma intrakranyal anevrizma kan olmadığını bulunduğu zaman, tutum anevrizmanın hastanın boyutuna ve yaşına bağlı olarak, bir harf ile ayrı ayrı ele alınmalıdır. 8 mm'den büyük asemptomatik anevrizmayı tedavi etmek için yapılan son çalışmalar göz önüne alındığında haklı görünüyorsa, daha  küçük bir çap için soru cevapsız kalır.

Evrim

Hayatta kalanların% 50'ye yakın ölüm oranı ve% 30'unda ciddi sekel ile ciddi bir hastalıktır.

Anevrizma tedavisi olmadığında (bir ayda yaklaşık% 40) yeni kanama yaygındır ve yeniden kanama sırasında daha yüksek ölüm oranı vardır. Bununla birlikte, uygun şekilde ele alındığında bile, ilk kazadan sonraki birkaç gün içinde vakaların% 10'undan daha azında meydana gelir.

Yaklaşık beşte birinde erken bir hidrosefali gelişir.

İkincil bir arteriyel spazm, birkaç gün sonra seyri karmaşıklaştırabilir ve serebral enfarktüs riskiyle birlikte aşağı yönde bir serebral hipoperfüzyonla bağlantılı olarak yeni bir nörolojik açığa neden olabilir. Mekanizması bilinmeyen bu spazm, transkraniyal darbeli Doppler muayenesi ile tespit edilebilir ve serebral arteriyografi ile doğrulanabilir. Vakaların yaklaşık% 40'ında görülür. Endovasküler anjiyoplasti, serebral perfüzyon üzerine yansımaları olan şiddetli spazmda yapılabilir.

Nörolojik tablo, muhtemelen lokal inflamasyonun ortaya çıkmasına bağlı olarak, kanama nüksü veya spazm dışında ikincil olarak kötüleşebilir .

Geç bir hidrosefali , beyin omurilik sıvısı yollarının tıkanmasına ikincil olarak da gelişebilir. Bu komplikasyonun sıklığı değişkendir ancak genellikle asemptomatiktir.

Kardiyak anormallikler basit yükseklik arasında değişen subaraknoid kanamalarda sık troponin bir resme kalp yetmezliği , kural olarak, gerici şiddetli olabilir, ancak.

Notlar ve referanslar

1. (in) Subaraknoid kanama için risk faktörleri: epidemiyolojik çalışmaların güncellenmiş bir sistematik incelemesi , Feigin VL, Rinkel GJE, Lawes CM, et al. Stroke 2005; 36: 2773–80.
2. (in) Subaraknoid kanamanın etkisi: bilgisayarlı tomografinin alanı, yılı ve oranının rolü , FHH Linn GJE Rinkel, A. Algra, J. van Gijn, Stroke 1996; 27: 625-9.
3. (in) Subaraknoid kanama , Jan van Gijn, Richard S Kerr, Gabriel JE Rinkel, Lancet 2007; 369: 306-18.
4. (in) İntrakraniyal anevrizmaların rüptüründen ani ölüm olasılığı: bir meta-analiz , Huang J, Van Gelder JM, Neurosurgery 2002; 51: 1101-1105.
5. Lawton MT, Vates GE, Subaraknoid kanama , N Engl J Med, 2017; 377: 257-266
6. Matsuda M, Watanabe K, Saito A, Matsumura K, Ichikawa M, Anevrizmal subaraknoid kanamayı hızlandıran koşullar, aktiviteler ve olaylar , J Stroke Cerebrovasc Dis, 2007; 16: 25-29
7. Polmear A, anevrizmal subaraknoid kanamada Sentinel baş ağrıları: gerçek insidans nedir? Sistematik bir inceleme , Cephalalgia, 2003; 23: 935-941
8. (in) Anevrizmal subaraknoid kanamada sentinel baş ağrısının prospektif çalışması , Linn FHH, Wijdicks EFM, van der Graaf Y, Weerdesteyn-van Vliet FA Bartelds AI van Gijn J. Lancet 1994; 344: 590-3.
9. Edlow JA, Caplan LR, Subaraknoid kanama tanısında tuzaklardan kaçınma , N Engl J Med, 2000; 342: 29-36.
10. Kowalski RG, Claassen J, Kreiter KT ve diğerleri. Subaraknoid kanama sonrası ilk yanlış tanı ve sonuç , JAMA, 2004; 291: 866-869
11. Cortnum S, Sørensen P, Jørgensen, Subaraknoid kanamanın erken tespitinde bilgisayarlı tomografi taramasının hassasiyetinin belirlenmesi , Nöroşirürji, 2010; 66: 900-903
12. Sayer D, Bloom B, Fernando K ve diğerleri. Baş ağrısıyla başvuran, subaraknoid kanamayı düşündüren, başın normal bilgisayarlı tomografisini takiben lomber ponksiyon yapılan 2,248 hastanın gözlemsel çalışması , Acad Emerg Med, 2015; 22: 1267-1273
13. (tr) Kanlı beyin omurilik sıvısı: travmatik delinme veya kanama? , Buruma OJS, Janson HL, Den Bergh FA, Bots GTAM, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 144–7.
14. Perry JJ, Spacek A, Forbes M ve diğerleri. Negatif bilgisayarlı tomografi sonucu ile negatif lomber ponksiyon sonucunun kombinasyonu subaraknoid kanamayı dışlamak için yeterli mi? , Ann Emerg Med, 2008; 51: 707-713
15. Connolly ES Jr, Rabinstein AA, Carhuapoma JR ve diğerleri. Anevrizmal subaraknoid kanamanın yönetimi için kılavuzlar: Amerikan Kalp Derneği / Amerikan İnme Derneği'nden sağlık uzmanları için bir kılavuz , Stroke, 2012; 43: 1711-1737
16. (in) Oral nimodipinin etkisi, beyin enfarktüsü ve subaraknoid kanamadır: İngiliz anevrizma nimodipin denemesi , Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, et al. BMJ 1989; 298: 636–42.
17. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE, Anevrizmal subaraknoid kanamadan sonra hemen traneksamik asit uygulaması ve erken tekrar kanama insidansında azalma: prospektif randomize bir çalışma , J Neurosurg, 2002; 97: 771-778
18. "  SFAR - Subaraknoid hemorrhages  " , www.sfar.org adresinde ( 28 Nisan 2015'te erişildi )
19. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL ve diğerleri. Anevrizmal subaraknoid kanama için kalsiyum antagonistleri , Cochrane Database Syst Rev, 2007; 3: CD000277-CD000277
20. (en) Anevrizmal subaraknoid kanamalı hastalarda uygulanan nöroşirürji klipsinin etkinliği , Brilstra EH, Algra A, Rinkel GJE, Tulleken CAF van Gijn J, J Neurosurg 2002; 97: 1036-1041.
21. Naidech AM, Janjua N, Kreiter KT ve diğerleri. Subaraknoid kanamadan sonra anevrizmanın yeniden kanamasının belirleyicileri ve etkisi , Arch Neurol, 2005; 62: 410-416
22. Dorsch NW, King MT, Anevrizmal subaraknoid kanamada serebral vazospazmın bir incelemesi. I. Sıklık ve etkiler , J Clin Neurosci, 1994; 1: 19-26
23. Lucke-Wold BP, Logsdon AF, Manoranjan B ve diğerleri. Anevrizmal subaraknoid kanama ve nöroinflamasyon: kapsamlı bir inceleme , Int J Mol Sci, 2016; 17: 497-497

Ayrıca görün

İlgili makale

• Kanama