Air France Uçuş 447 | |||
Mart 2007'de A330-203 F-GZCP, iki yıl sonra denize düştü. | |||
Kaza özellikleri | |||
---|---|---|---|
Tarihli | 1 st Haziran 2009 tarihinden | ||
Tip | Yüksek irtifa seyir durak | ||
nedenler | Pitot problarının buzlanmasını takiben uygun olmayan reaksiyonlar | ||
Alan | In Atlantik Okyanusu arasındaki, Brezilya ve Afrika | ||
İletişim detayları | 3 ° 03 ′ 57 ″ kuzey, 30 ° 33 ′ 42 ″ batı | ||
İnternet sitesi |
BEA Kurbanlar Derneği |
||
Cihaz özellikleri | |||
Cihaz tipi | Airbus A330-203 (2005'te üretilmiştir) | ||
Şirket | Fransa Hava Yolları | ||
N O Tanımlanması | Numéro : 660Immatriculation : F-GZCP | ||
Anavatan | Rio de Janeiro / Galeão Uluslararası Havalimanı , Rio de Janeiro , Brezilya | ||
varış yeri | Roissy-Charles-de-Gaulle Havalimanı , Roissy-en-France , Fransa | ||
Faz | Dolaşmak | ||
yolcular | 216 | ||
Mürettebat | 12 | ||
Ölü | 228 | ||
Yaralı | 0 | ||
hayatta kalanlar | 0 | ||
Harita üzerinde coğrafi konum: Atlantik Okyanusu
| |||
İçin kaza Air France uçuş 447 olarak da bilinen, Rio-Paris kazasında tarihinde gerçekleşti1 st Haziran 2009 tarihinden. Airbus A330-200 arasında uçan Rio de Janeiro'da ve Paris düştü Atlantik Okyanusu gemide 228 kişinin ölümüne. Öyle kazasında Air France tarihinin en ölümcül .
Kaza , intertropikal yakınsama bölgesini geçerek yüksek irtifada ( 350 uçuş seviyesi , yaklaşık 10.700 m ) seyir uçuşunda meydana geldi . Şiddetli bir fırtınayı geçerken , Pitot problarının buzlanması , hava hızı göstergelerinin anlık olarak kaybolmasına neden olur. Pilotların uygunsuz tepkileri , mürettebatın sorunun kaynağının farkında olmaması nedeniyle uçağın stall olmasına neden oldu ve çarpmaya kadar devam etti.
Uçuş AF447 31 Mayıs 2009Düzenli bir uçuş tarafından işletilmiştir Air France arasında Antonio Carlos Jobim uluslararası havaalanı içinde Rio de Janeiro'da ve Roissy-Charles-de-Gaulle havaalanına içinde Paris bölgesinde olan uçak düştü, Atlantik1 st Haziran 2009 tarihinden. Uçuş, F-GZCP tescilli Airbus A330-200 tarafından gerçekleştirildi ve hizmete girdi.25 Şubat 2005. 12'si mürettebat olmak üzere 228 kişiyi taşıdı.
Düzlem havalandı Uluslararası Havaalanı Antonio Carlos Jobim içinde Rio de Janeiro'da de 22 saat 29 UTC geliş için 9 pm 3 UTC Roissy (uçuş süresi 10 saat 34 ).
Uçak, 233 ton izin verilen maksimum kalkış ağırlığı için 232,8 ton kalkış ağırlığına sahipti. Tanklarında 70.9 ton kerosen, yani 70.0 ton olan bu doğrudan yolculuğu gerçekleştirmek için katı minimumdan 900 kg daha fazla, ki bu fazlasıyla yeterliydi. İlk olarak, biri Toulouse Blagnac'ta bir mola ile Bordeaux-Mérignac havaalanında isteğe bağlı bir teknik mola (ETF) (yetkili prosedür) içeren üç uçuş planı dosyalandı . Bununla birlikte, mürettebat, yeterli gazyağı rezervinden fazlasını göz önünde bulundurarak doğrudan uçuşu seçti.
Kaybolduğu sırada uçak Atlantik Okyanusu üzerindeydi. Hava trafik kontrol ajansları, uçağın Recife'deki (Brezilya) kontrol merkeziyle son temasını yaptığı 1 saat 35 dakika 53 s UTC'den sonra uçaktan başka bir haber alamadı . Airbus ekibi , Brezilya'nın Natal kentine 565 km uzaklıktaki INTOL dönüm noktasında ( 1 ° 21 ′ 39 ″ G, 32 ° 49 ′ 53 ″ B ) olduklarını söyledi . Uçak tarafından uydu üzerinden sadece otomatik bakım mesajları iletildi.
Uçuş sırasında, mürettebat çeşitli kararsız meteorolojik oluşumlarla (fırtınalar, cumulonimbus, vb.) Kaza sırasında, uçak intertropikal yakınsama bölgesini geçiyordu . Bu alan düzenli olarak büyük gök gürültülü fırtınaların yeridir . Karşı tarafta, kaza mahallinin yakınında gerçekleştirilen anket, 1300 J/kg'dan daha büyük bir potansiyel mevcut konveksiyon enerjisi ( CAPE ) göstermektedir ; sonuç olarak, bulutlar oldukça şiddetli olabilecek türbülansın merkezi olacaktır. İskandil 300 hPa seviyesinde ( yaklaşık 9.000 m ) durur . Sondajın tahmininden yola çıkarak, cumulonimbus'un zirvelerinin bu irtifayı büyük ölçüde aştığı açıktır . Buna ek olarak, bu anket uyuşmuyor hava kötü oldu ve bu nedenle kaza esnasında koşulları daha da kötü idi alana.
BEA nihai raporu, " bu irtifada aktif konvektif kulelerin varlığından bahseder ve bu, AF 447 uçuşunun yörüngesinin geçtiği konvektif küme içinde belirgin türbülans olasılığının yüksek olduğunu doğrular".
Bölgeye aynı yönde veya zıt yönde sık sık gelen diğer uçakların çoğu, güçlü bir şekilde rahatsız edilmiş bir alandan kaçınmak için önemli bir sapma yaptı. Uçuş AF 447 de başlangıç noktası olarak kabul edilen hız ölçüm sistemlerinde ( Pitot probları ) buz kristallerinin oluşmasına neden olan olaydan yaklaşık iki dakika önce istikametini 15 derece sola çevirerek daha sınırlı bir yoldan saptı . kaza.
447 uçuşunun mürettebatı üç pilottan oluşuyordu: kaptan ve iki yardımcı pilot . Kazadan birkaç dakika önce, yedek pilot tarafından sol koltuktaki kaptan değiştirildi. Kaptan dinlenme kabininde dinlenmek için kokpitten ayrıldı. En genç ikinci yardımcı pilot sağ koltuktaydı ve kontrollere sahipti (pilot uçuş, PF). Bu statüsü ve komutanın yokluğu nedeniyle uçuştan sorumlu kişi oldu. Aslında, bu nokta kaptan tarafından dinlenmeye ayrılmadan önce açıkça tanımlanmamış olsa da, kurallar kaptanın yokluğunda " PF'nin kaptanın yetkisinin emanetçisidir " olmasını sağlar.
Uçak içinde, otomatik pilota altındaydı IFR de, gece ve bulut tabakasındaki uçuş seviyesi 350 (35.000 fit ) içine getirdi intertropical yakınsama bölgesi bir oldu orta ölçekli konvektif sistemi ile kumulonimbus 50,000 feet up (15 km ).
Pilotlar türbülans beklediler ve bir kaçınma stratejisi uyguladılar: radarı izlediler ve rotayı biraz sola çevirdiler; durum kabin ekibine bildirildi.
En 2 saat 10 dakika 5 ' ler ( UTC ), otomatik pilot ve bloke olur buz varlığına bağlı olarak devre dışı gaz kolu pitot problar : Belirtilen hava hızı ani değişikliğe neden bu buzlanma; aletsel hızların sapması daha sonra otomatizmlerin devre dışı kalmasına neden oldu. Sol tarafta görüntülenen hız 29 s boyunca hatalı kalacaktır (bu, PF'nin neden aşırı hızdan kaçınmak için açık bir şekilde yükseldiğini açıklayabilir); sağ koltuktaki gösterge kaydedilmedi, ancak çeşitli çapraz kontroller, Pitot 2'nin 41 saniye boyunca buz tuttuğunu söylememize izin veriyor . Pitot'un üçüncü anteni neredeyse bir dakika dondu. PNF, bu acil durum sondasını sağ hız göstergesinde seçtikten sonra, olayın başlamasından bir dakika sonra iki hız göstergesi tekrar işlevsel hale geldi.
Belirtilen irtifa 300 ft (yani yüz metreden daha az) düşer , hava hızı olmadan, bilgisayarlar artık hızın etkilerinden kaynaklanan statik basınç hatasını düzeltmez.
Görevdeki yardımcı pilot (sağda) “Kontrol bende” diye duyurdu: önemli bir yuvarlanmaya karşı koyarken burun yukarı emirler vererek kontrol sütununda hareket ediyor.
En 2 saat 10 dakika 10 s (UTC) durak uyarı " Kabini durak durak " 3 geliyordu s . En 2 saat 10 dakika 11 s (UTC) PNF (ko pilot) onun anlayamama ifade "bu nedir? " . At 2 saat 10 dk 14 s (UTC), PF söyledi: "Biz iyi bir iş yaptı ... hız" stall ikazı zaman " Kabini, durak, durak " yine geliyordu.
Uçuş türbülanslıydı ve kontrol sütunu üzerindeki hareketler , özellikle arkaya doğru nispeten önemliydi (burun yukarı hareketi). Durma uyarısı duyuldu. Uçak irtifa kazandı ve 37.924 ulaşmıştır ayaklarını . PNF yardımcı pilotu “inmenin” gerekli olduğunu belirtti. Görevdeki pilot, tırmanışı yavaşlatan, ancak ne tamamen durdurmak için ne de a fortiori geri inmek için yeterli olmayan birkaç burun aşağı hareketi (çubuğa basarak) uyguladı . Enerji aktarımı yoluyla irtifadaki artış, hızda bir düşüşe ve kaldırmayı sürdürmek için uçağın hücum açısında stall'a kadar istemsiz bir artışa neden oldu .
Stall uyarısı , kazaya kadar 75 kez çaldı. Stall'ın sürdüğü dört dakika yirmi dört saniye boyunca, pilotlar kendi aralarında bu alarmdan hiçbir zaman açıkça bahsetmediler (yukarıda bahsedilen PNF'nin anlaşılmadığının tezahürü dışında).
En 2 saat 10 dakika 51 s , durak uyarı tekrar tetikledi. Uçak durdu (üçüncü BEA raporuna göre, uçak 2 saat 10 dakika 54 s'de uçuş zarfının dışına çıktı ) ve önemli ölçüde irtifa kaybetti, ancak pilotlar ne olduğunu anlamadı. PF pilotu sıkışması durumunda uçağı tuttu kontrol sütunda, çekmeye devam etti.
At 2 saat 11 dk 32 s , PF açıkladı “Ben artık uçağın kontrolü var orada. Artık uçağın kontrolü bende değil”. Diğer yardımcı pilot (PNF) kontrolleri aldığını duyurdu (kontrol çubuğunu aktif hale getiren düğmeye bastı). PF, haber vermeden önceliği yeniden kazandı ve stall durumunu koruyan kontrol sütununu çekerek uçağa manevra yapmaya devam etti.
At 2 saat 11 dk 43 s , kokpite geri döndü kaptan ve Eh ne (yaptığını) do?" Dedi ". Açısı saldırı ulaştı 40 ° ve yükseklik kaybı (dikey hız - 10,000 hızlandırılmış ayak / dakika) , yani 3 km / dakika , yaklaşık 180 km / saat ). Ölçülen hücum açısı o kadar büyüktü ki, belirtilen hızlar çok düşük ( uçağın uçuş zarfının dışında ) ve dolayısıyla sistem için geçersiz hale geldi ve bu da stall uyarısının kesilmesine neden oldu.
At 2 saat 12 dk 13 s , kaptan sordu sol birinci kaptan "Ne düşünüyorsunuz? Bu konu hakkında ne düşünüyorsun ? Ne yapmalıyız ? ". Kaptan cevap verdi: "Orada, orayı bilmiyorum, düşüyor". Pilotlar kontrol kolonunu çekmeyi bıraktığında, ölçülen hız stall'a karşı koymak için yetersiz ancak hızın alarm yazılımı tarafından tanınması ve tekrar stall anonsuna (stall) neden olacak oranlarda artmıştır. Muhtemelen onları kolu itmeye teşvik etmedi. Durak devam etti ve mürettebat irtifa kaybını fark etti. Konuşmalar, pilotların bir stall'da olabileceklerini düşünmediklerini ve bundan kurtulmak için hiçbir şey yapmadıklarını gösteriyor: talimatın aksine ( 5 derece tutum , tam gaz), burada açıkça çubuğa basmak gerekliydi. .
Çevresinde de 2 saat 13 dakika 40 saniye uçak 9000 ayak ulaşır ulaşmaz, yardımcı pilot kontrol kolonu üzerinde ilerlemeye başladı. Sağdaki yardımcı pilot, "Ama bir süredir tam olarak konuşuyorum" dedi. Kaptan, "Hayır hayır hayır, geri dönmeyin" demiş, soldaki yardımcı pilot "O halde inin... O zaman kontrolleri bana verin... Kontroller bende" dedi. Sağdaki yardımcı pilot cevap verdi: "Devam et, kontrol sende, hala TOGA'dayız (Kalkış / Go-around), ha".
At 2 saat 14 dk 5 s , kaptan şunları söyledi: "Eğer oraya atış olup, dikkatli ol". Soldaki yardımcı pilot "Açıyor muyum?" ". Sağdaki yardımcı pilot: "Eh, dört bin fitte olmalıyız".
At 2 saat 14 dk 17 s , alarm " Lavabo oranı " "Ve ( "iniş hızını"! Anlamında) yukarı çekin " ( "çekme" anlamına gelir) , tetiklenir mi okyanus yüzeyi çok hızlı bir şekilde yakın olduğunu göstermektedir. Belirtilen irtifa 2,140 fit idi . Kaptan: "Git ateş et". Soldaki yardımcı pilot "Hadi, ateş ediyoruz, ateş ediyoruz, ateş ediyoruz, ateş ediyoruz".
En 2 saat 14 dakika 26 s doğru kontrol sütun “burun yukarı” ve yan yaklaşık nötr durdurma iken, sol kontrol sütun “burun aşağı” konumlandırılmıştır. Kaptan anons etti: "(On) derece trim". Etki kısa bir süre sonra ( 2 saat 14 dak 28 s ).
Yolcuların son anlarını araştırmakla görevli Tabipler Yüksekokulu'nun nihai raporuna göre (yaklaşık otuz sayfalık bir sayfa): “ Stoll'dan çarpmaya kadar uzanan süreçte yolcuların çoğu muhtemelen olayın farkında değildi. gelişen durum ” . Başka bir deyişle, kabindeki hiç kimse öleceklerinden şüphelenmedi. Bu tezi desteklemek için, rapor birkaç makul unsura dayanmaktadır:
Ancak, uçuşun son dakikalarının bir animasyonu, uçağın düşüş sırasında güçlü bir şekilde yalpaladığını gösteriyor. Yolcuların bankadaki bu düzensiz değişiklikleri pilot kontrolünün kaybının bir işareti olarak (veya en azından, en azından, baş kabin memuru tarafından açıklanan türbülansın bir etkisi olarak) yorumlamaları çok muhtemeldir. Kazayla ilgili bir belgeselde, eski bir pilot, kaptanın kokpite geri dönmesinin, uçağın davranışının normal olmadığını hissettiği için olduğunu varsayıyor (birkaç başarısız denemeden sonra, Zil ile aramak için, PNF, aşağıda hatırlatıldığı gibi, kaptanı aramak için şahsen gitti).
Üç dakika otuz saniye başlangıcından sonra durak , uçak bir su yüzeyine çarpması yer hızı 107 knot ((yatay) 198 km / h ) ve -10.912 bir dikey hız feet / dakika ( 200 km / saat ) . Bu kılan gerçek hızı arasında 281 km / s bir de 45.3 ° aşağıya doğru açı . Saha tutum 16.2 ° burun kadar, roll 5.3 ° sola ve manyetik yön olarak 270 ° . Bu düşüş sırasında uçak 180 °' den fazla sağa dönüş yapmıştı . Kayıtlar , çarpma anında 2 saat 14 dakika 28 s'de durduruldu .
Uçak hemen önemli ölçüde parçalandı ve uçaktaki 228 kişiyi anında öldürdü (3 kurban üzerinde yapılan otopsiler, ikincisinin çoklu travmadan öldüğünü gösterecek ; boğularak ölüm olmadı ). Yangın belirtisi yok. En yoğun enkaz en hızlı battı ve ilk olarak Orta Atlantik Sırtı'nın doğu kanadında , okyanus tabanının düz ve kil tortularından oluştuğu 3.900 metre derinlikte bir abisal ovaya ulaştı . Daha az yoğun olan diğer enkaz, 2,5 km uzaklıkta uzanan lombozlu 7 metrelik bir gövde parçası dışında, batı-güneybatı yönünde birkaç yüz metrelik bir dizilim üzerine yayılmıştır .
Kaza yerinin derinliği ve belirsizliği, yerlerini belirlemek için ultrason sinyali gönderdikleri süre boyunca uçağın kara kutularını bulmayı imkansız hale getirdi. Ultrasonik fenerler, daldırılmalarından itibaren maksimum yaklaşık otuz günlük bir özerkliğe sahiptir, ancak cihazın ve AF447 uçuşunun kara kutularının araştırılması, hava ve deniz kaynaklarının ve büyük denizaltıların uygulanmasıyla yaklaşık iki yıl sürmüştür. Son olarak, enkaz ve iki kara kutu 2011 baharında 3. 03.9 'K, 30 ° 33.78' W konumunda bir sualtı robotu ile bulundu . Kara kutularda yer alan veriler,16 Mayıs 2011 analiz edilebilmesi için.
Fransa'da devlet servisleri tarafından iki soruşturma açıldı:
Kaptan pilotun 1.700 saati bu tip uçaklarla olmak üzere 11.000 uçuş saati bulunmakta olup, 2005 yılında hizmete giren ve 18.870 saat uçuş yapan Airbus'ın uçuşu sırasında herhangi bir arıza tespit edilmemiştir. 16 Nisan 2009.
Dahili bir teknik belgeden haberdar olan Le Canard zincirlerine göre Air France , cihaz tarafından 2 saat 11'den (UTC) iletilen otomatik "ACARS" mesajları göz önüne alındığında , sorun Pitot tüpleriydi . "NT-34-029" teknik notu, aynı anda 5 arızayla bağlantılı arızayı tanımladı.
ACARS sistemi kısa sürede art arda arızalar bildirdiğinde, birkaç hipotez düşünülmüştür. Air France'ın iletişim direktörüne göre , bir hipotez, bir elektrik arızasıyla sonuçlanacak diğer arızalarla birlikte uçağın yıldırım çarpmasıydı (ancak bu kaynak ifadelerine geri dönecekti). Diğer hipotezler arasında, özellikle çok güçlü bir türbülansın veya bir terörist saldırının ardından öngörülen arızalar vardı .
NS 3 Haziran 2009, bir basın toplantısında , BEA kara kutuları bulma olasılığı konusunda "tamamen iyimser olmamayı" ilan etti . 5 Haziran 2009'da, Londra hukuk firması Stewarts Law , felaketin ne ölçüde Qantas'ın 72 numaralı uçuşu sırasında meydana gelen olaylarla karşılaştırılacağını incelemek için soruşturmalar yürüttüğünü duyurdu . 7 Ekim 2008. NS7 Haziran 2009AFP , Airbus A330'ların hız ölçüm sistemlerini ( Pitot tüpleri ) içeren "birleşen bilgilerin ortaya çıktığını" bildirdi. NS25 Haziran 2009, ABD Ulusal Ulaştırma Güvenliği Kurulu , A330'ların irtifa ve hız ile ilgili güvenilir bilgileri kaybeden olaylarla ilgili bir soruşturma başlattı.
NS 2 Temmuz 2009, BEA bir ara rapor yayınladı. Bu rapor, bilinen tüm gerçeklerin ayrıntılı bir tanımını ve enkazın (sürüklenme vb.) görsel incelemesinin bir özetini içerir. Enkazın görsel olarak incelenmesi “uçağın uçuş sırasında yok edilmediğini gösteriyor; güçlü bir dikey ivme ile uçuş hattında suyun yüzeyine çarpmış gibi görünüyor”.
hakkında sunulan ikinci bir BEA raporu 17 Aralık 2009uçağın suya hafifçe burun yukarı bir tavırla dokunduğunda bütün olduğu sonucuna varır. Ayrıca basınçsızlaştırma olmadığını, oksijen maskesi kaplarının kapalı kaldığını belirtir. Ancak kazanın nedenleri henüz tanımlanmadı.
NS 4 Ekim 2009Air France pilotlar birliği (Spaf), Pitot sondalarının AF447 uçuşunun düşmesinde önemli bir rol oynadığını iddia ediyor. Başkanı Gérard Arnoux, sensörler daha önce değiştirilseydi kazanın "önlenebileceğini" söyledi.
Pilotlar birliği 2015'te Thales'in daha 2006'da "hız, hücum açısı ve irtifa uçuş güvenliği için hayati parametreler olduğunu" ve "bu parametrelerin kaybının uçak kazalarının nedeni olabileceğini" yazdığına dikkat çekti. , özellikle probların buzlanması durumunda ”.
29 gecesi için 30 Kasım 2009, Rio ve Paris arasında aynı uçuşu (AFR445) yapan başka bir Air France A330-200 de Atlantik Okyanusu üzerinde meteorolojik sorunlarla karşılaştı. Uçak gerçekten de ciddi bir türbülans alanıyla karşılaştı. Air France bir basın açıklamasında, hava trafik kontrolüne ulaşamayan mürettebatın - acil durum telsiz mesajının yayınlanmasından sonra - daha düşük bir uçuş seviyesine ulaşmak için bir alçalma başlatmak zorunda kaldığını belirtir. Yarım saatlik orta ila şiddetli türbülansın ardından uçuş normal şekilde devam edebildi.
İçinde Mart 2011, üretici Airbus ardından Air France şirketi adam öldürmekten Paris'te suçlandı.
NS 27 Mayıs 2011, BEA , uçuş kayıt cihazlarından gelen verilerin ön analizini takiben olayların seyri hakkında ilk gerçek unsurları sağlayan bir bilgi notu yayınlar.
Gerçekler, uçağın kalkışını ve ilk uçuş segmentini iki yardımcı pilottan birinin eşliğinde sağlayan kaptan ile ikinci yardımcı pilot arasındaki devir tesliminden birkaç dakika sonra ortaya çıktı. Bu nedenle kokpit iki yardımcı pilot tarafından işgal edildi, kaptan ise uçuşun son bölümünü ve inişi sağlamak amacıyla bir ranzada dinlenmeye gitti. İlk olay, çevredeki havaya (Pitot sondaları) göre cihazın hızının göstergelerinin kaybolmasıyla ilgiliydi. Bu değer, uçağın uçuş performansını belirler ve bunun yerine GPS ekipmanı tarafından sağlananlar gibi başka bir hız ölçümünü kullanmak, rüzgarın hareketinden kaynaklanabilecek iki değer arasındaki büyük fark nedeniyle zordur. veya jet akımları . Bu ölçüm anormalliği, uçuş yönetim sistemi tarafından tespit edilmiş gibi görünüyor . Her durumda, otomatik pilotun ve otomatik gaz kelebeğinin devre dışı bırakılması, manuel pilotluğa geçişin sonucu olarak uçuş kaydediciler tarafından hafızaya alındı .
Belirli hesaplamaları gerçekleştirmek için gerekli hız bilgilerinin olmaması nedeniyle, uçuş yönetim sistemi “Normal” olarak adlandırılan yasadan, yalnızca sınırlı derecede hava koruması sağlayan “Alternatif 2” olarak adlandırılan yasaya geçti. Pilot tarafından talep edilen değişikliklerle veya dış etkenlerin neden olduğu hava aracının tutumundaki değişikliklerle ilgili olarak.
Bu manuel pilotaj moduna geçişten ve pilotun uçağın kontrolünü ele geçirdiğinin duyurusundan birkaç saniye sonra , uçuş kaydediciler tarafından bir burun yukarı hareketi hafızaya alındı . Bu sırayı takiben, uçak 16 derecelik önemli bir son duruşla 38.000 fit'e tırmandı . Stall uyarısı duyuldu ve uçak gerçekten de stall oldu . Pilotun takip eden komutları esas olarak burun yukarıydı ve ayarlanabilir yatay düzlem ( PHR ), bu komutlara, 3 derecelik bir başlangıç konumundan 13 derecelik bir burun yukarı konumuna yaklaşık bir dakika içinde giderek tepki verdi. çarpmaya kadar değişti (darbeden iki saniye önce, kaptan "on derece tutum" sinyali verdi). PHR'nin bu konumu muhtemelen uçak stall durumunun korunmasına yardımcı olacaktı .
Bununla birlikte, bir pilotun 2 saat 12 dakika 17 s'de uçağı burun aşağı indirme girişimine dikkat edilmelidir : “Pilotlardan biri yan çubuğu itti, bu da uçağın hücum açısını azalttı. Hız göstergeleri 60 knot'un (yaklaşık 110 km/s ) üzerine çıktı, durma uyarısı sıfırlandı. Pilotlar ısrar etmedi” dedi. Bu dosyaya (BEA notunun özeti, grafikler) ve pilotların görünüşte irrasyonel tutumunu açıklamayı amaçlayan yorumlara, durum iyileştikçe stall uyarısının çalmasına ve çok yüksek bir olay nedeniyle durmaya bakın.
Düşüş çok hızlıydı, sadece 3 dakika 30 sürdü ve bu süre boyunca uçak stall durumunda kaldı ( bu süre boyunca kaydedilen insidans her zaman 35 derecenin üzerinde kaldı ). Motorlar normal şekilde çalışıyordu ve her zaman mürettebatın komutlarına cevap veriyordu.
Sekansın başlamasından kısa bir süre önce yerini alan yardımcı pilot tarafından geri çağrılan kaptan, ilk olaylardan yaklaşık bir dakika sonra kokpite geri döndü: arka koltukta oturduktan sonra sadece sözlü önerilerle müdahale edebildi. Bu nedenle, uçağın stall aşamasında kokpitte bulunan tüm ekipti. Uçuş kayıt tarafından hafızaya son değerleri olan zift tutum ve 16.2 derecelik bir silindir arasında 5.3 sol derece, 107 yatay bir hız knot ( 198 km / saat ) ve -10 912 bir dikey hız ayak / dakika (-3226 m/dak , yani: 193 km/s ).
Mürettebatın uçağın kontrolünü neden kaybettiği belli değil. Kamuya açıklanan veriler , pilotun burnunu yukarı kaldırmaya yönelik ilk emrini motive eden unsurların neler olduğunu anlamamıza izin vermiyor , aynı zamanda hızına zarar verecek şekilde uçağın irtifasının artmasına neden olan bir komut. bir artış' olarak insidansı neden oldu ve muhafaza dropout . Bununla birlikte, PF'nin, uçağın hareket hızına ilişkin güvenilir veri kaybından hemen sonra uçağı oldukça güçlü bir şekilde eğimli hale getirmesi, aşırı hızdan kaçınmak istediğini ve dolayısıyla uçağın yapısı için tehlikeli olduğunu düşündürebilir. uçağın.
Daha sonraki adım adım komutları da bugüne kadar açıklanmamıştır. Ancak, pilotların stall'ı fark etmesi durumunda, bu stall durumundan çıkma prosedürünün genellikle yukarı doğru değil , dikme (uçağın burnunu indirme) eylemini içerdiği hatırlanır .
Üçüncü bir BEA raporu kamuoyuna açıklandı 29 Temmuz 2011. Bu rapora göre, yukarıda belirtilenlere ek olarak aşağıdakiler de dahil olmak üzere yeni gerçekler belirlendi:
NS 5 Temmuz 2012, BEA kazayla ilgili nihai raporunu yayınladı. Bu belge, ön raporların bulgularını doğrular ve güvenliği artırmak için ek ayrıntılar ve öneriler sunar.
Bu rapora göre, kaza aşağıdaki olaylar dizisinden kaynaklanmıştır:
Bu olaylar aşağıdaki faktörlerin bir kombinasyonu ile açıklanabilir:
İçinde ocak 2012Suzette Hilgert ve diğer mağdur ailelerinin avukatı Maître Thibault de Montbrial , başta FDR parametreleri olmak üzere tüm kayıtların yargılamaya eklenmesini talep etmişti.
İçinde Mart 2012, bir medya "manipülasyonu" olan RTL tarafından yayınlanan bir röportajda kınadı ve "Devlet yalanını yavaş yavaş böyle kuruyoruz" diye ekledi. Adli tıp uzmanlarının raporu Haziran 2012'nin sonunda sunuldu.
NS 12 Kasım 2012Ceza Muhakemesi Kanunu'nun 114. maddesindeki yükümlülüklere rağmen, mağdurların aileleri, en fazla bir ay içinde kopya olarak sunmalarını gerektiren rapor ve eklerini beklemektedir.
NS 1 st Ocak 2013, adli rapor hala müdahil taraflara tebliğ edilmemiştir. “Tarafların avukatları tarafından istişare edilebilir. Belgenin kendisi, yolcuların ailelerinin anladığı diller olan Portekizce, Almanca ve İngilizce'ye tercüme edilmeden yayınlanmadı. "
2017'de, nihai bir adli rapor, mürettebatın uygun olmayan manuel pilotaj eylemlerine odaklandı, ancak "kazanın", daha önce hiç gerçekleşmemiş ve bu nedenle daha önce algılanamayacak olan tehlikeleri vurgulayan unsurların bir kombinasyonu tarafından açıkça açıklandığı "" ve soruşturma, Airbus veya Air France tarafından kazanın başlangıcındaki (...) pilotaj hatalarıyla (...) bağlantılı olarak kusurlu bir hata olarak nitelendirilmesine yol açmadı.
Adalete sunulan 2004 tarihli bir rapora göre, Airbus Pitot sondalarıyla ilgili sorunların farkında olacaktı .8 Ağustos 2019.
NS 29 Ağustos 2019Soruşturma yargıçları Nicolas Aubertin ve Fabienne Bertin'in emri, suçlanan şirketlere karşı suçlamada bulunulmayacağını gösteriyor. Sorgu yargıçlarına göre, kazanın nedeni pilot hatasıydı. Kurbanların ailelerinin avukatları basına soruşturma dairesine itirazda bulunmayı düşündüklerini bildirdi .
12 Mayıs 2021'de Paris Temyiz Mahkemesi, Air France ve Airbus'ın, Airbus'ın Yargıtay'a temyize gittiğini açıkladığı ceza mahkemesine havale edilmesini emretti.
BEA tarafından nihai raporun yayınlanmasından önce ve sonra Temmuz 2012, kazanın kökeni hakkında medyada yayınlanan birkaç bağımsız soruşturma ve uzman görüşü vardı. Bunlar arasında Fransa'da birinde Le Point, ve içinde biri Jean-Pierre Otelli kitabı başlıklı Pilotage ait Hatalar ; ve yurtdışında, CB Sullenberger tarafından yürütülen soruşturmanın yanı sıra New York Times ve Daily Telegraph'ta yayınlanan makaleler .
Mart 2013'te yayınlanan makalelerde, Fransız ulusal basını tarafından pilot yorgunluğunun durumu sorgulanıyor. Pilotlardan birinin karısıyla Rio'ya gittiği ortaya çıktı. Kaptan, bu arada, boşanma sürecinde, yeni arkadaşı eşlik ediyor. Makaleler, mürettebatın Rio'ya "profesyonelden çok şenlikli bir ruhla" gittiği sonucuna varıyor .
Bu tezi destekleyecek unsurlar:
Ocak 2012'de Yeni Zelanda planör dergisi Gliding International'da yazılan bir makalede Graeme Porter, bu uçağın pilotlarının eğitimini ve kalitesini sert bir şekilde eleştirdi. Gerçekten de şöyle diyor: " Yani burada her ne oluyorsa - sözde profesyonel hava mürettebatıyla dolu bir kokpitin, eğitmenlerin ab initio öğrencilerine öğrettiği şeyi açıkça yapamadığı, yani, Sırt basıncını gevşeterek ve burnu indirerek bir duraktan kurtulun - yeni bir şey değil. ” (Fransızca çeviri:“ Durum ne olursa olsun - kokpit, eğitmenlerin acemi öğrenci pilotlara öğrettiği şeyi, yani arka basıncı serbest bırakarak ve burnu indirerek bir stall'ı kurtarmayı başaramadığını kanıtlayan sözde yetkin bir ekip tarafından işgal edildiğinde - yeni bir şey yok “yazar işaret ederek devam ediyor. extremis kurtarır ticari uçuşların genellikle aynı pilotu kendilerini edildi pilotlar tarafından yapılmıştır planör olduğu gibi ünlü iniş üzerinde Hudson tarafından Chesley Sullenberger .
Bir makalede temmuz 2011ABD dergisi Havacılık Haftası , Chesley Sullenberger , havacılık güvenliği uzmanı ve kaza araştırmacı, bir "dönüm noktası kazası." olayı denir
“Bir sistem yaklaşımından, işbirliği yapması gereken, uçak tasarımının yanı sıra sertifika, eğitim ve insan faktörlerini içeren bir teknoloji / insan sisteminde analiz etmeliyiz. Tek başına insan faktörlerine bakarsak, sistemin toplam arızasının yarısını veya üçte ikisini ortadan kaldırıyoruz…”
Sullenberger, pilotların mevcut kanadın geliş açısı hakkında bir göstergeleri olsaydı, bu tür sorunlarla daha iyi başa çıkabileceklerini öne sürdü .
"İnsidansı hızdan dolaylı olarak çıkarmalıyız. Bu, stall'ın tanımlanmasını ve çıkış prosedürünü çok daha zor hale getirir . En kritik parametrelerden biri olan geliş açısını (çoğu jetin kokpitinde ) gösterebilmemizin üzerinden yarım asırdan fazla zaman geçti , ancak biz bunu yapmamayı tercih ettik. "
Aslında, nihai raporunda (bölüm 4.2.2 - sayfa 211), BEA , EASA ve Federal Havacılık İdaresi'nin (FAA) doğrudan erişilebilir bir saldırı açısı göstergesinin varlığının gerekliliğini değerlendirmesini tavsiye etmektedir. yüzeyleri.
Tarafından bir televizyon raporda CBS News içindeTemmuz 2012Sullenberger, Airbus kokpitinin tasarımının kazada önemli bir rol oynamış olabileceğini öne sürüyor. Aslında uçuş kontrolleri iki pilot koltuğu arasında bağlantılı olmadığı için sol koltuktaki pilot , tüm iniş boyunca sağ koltuktaki pilotun sopayı geri tuttuğunu bilmiyordu .
NS 17 Temmuz 2019Gérard Arnoux'nun kitabı çıktı Rio-Paris artık "olmaması gereken kaza" yanıtını vermiyor . Kitap, mağdurlara bir övgü olarak sunuluyor ve temel tezi, Fransa'da hem teknik yönler hem de soruşturmaların koşulları konusunda toplu bir iflas olduğudur.
Kitaba bazı kişiler katıldı: Boeing 777'de sorumlu pilot eğitmen Shem Malmquist, soruşturmalar hakkında, Amerikalı araştırmacı gazeteci Roger Rapoport, insani yönler ve baskı için destek Frederic Fappani von Lothringen, havacı ve insan hakları üzerinde çalışan bir STK'nın uluslararası başkanı .
AF447 uçuşunda 216 yolcu, 3 pilot ve 9 diğer mürettebat üyesi olmak üzere 228 kişi bulunuyordu. Yolcular arasında bir bebek, 7 çocuk (12 yaş altı), 82 kadın ve 126 erkek vardı.
O zamandan beri 1 st Haziran 2009 tarihinden, Ulusal Jandarma Kriminal Araştırma Enstitüsü sorumludur DNA örneklerinin diş veri veya eksik olası protezlerinin eksik tahsilat ailelerinden. NS6 Haziran 2009, Brezilya ordusu cesetleri (iki erkek cesedi) ve bir evrak çantasında bulunan bir uçak bileti ve AF447 uçuşuna ait mavi bir koltuk da dahil olmak üzere enkaz bulduğunu duyurdu.
Fransa, misyonu 228 yolcunun ailelerine yardımcı olmak olan AF447 uçuşundaki yolcuların aileleri ile ilişkilerden sorumlu bir büyükelçi atadı Pierre-Jean Vandoorne, "özellikle yönetimler ve Air France ile ilişkilerini kolaylaştırarak, Fransız servisleri ile bu felaketle ilgili yabancı makamlar arasında iyi bir işbirliğini sağlamaktan da sorumludur”.
Mağdurların tespiti edilir : iki bölüme ayrılır bir soruşturma birimi sayesinde gerçekleştirilen ante ve otopsi . Ölüm öncesi ekip , cesetleri tanımlamak için ailelerden mümkün olduğunca fazla bilgi toplamaktan sorumluyken, ölüm sonrası grup doğrudan cesetler üzerinde çalışıyor. Aileler, cesetler tuzlu suda birkaç gün sonra çok fazla hasar görürse, bu teknik son çare olduğu için DNA testi yaptırmayı kabul etti. NS24 Haziran, kaptan Marc Dubois'in ve bir uçuş görevlisinin cesedinin kimliği belirlendi.
İçinde şubat 2012Kazadan yaklaşık üç yıl sonra, yardımcı pilot Pierre Cédric Bonin'in ve karısı Isabelle'in cesedi de bulundu. Onların cenaze gerçekleşir Cap Ferret üzerinde11 Şubat 2012.
Toplam 104 yolcu ve mürettebatın cenazesi yüzeye çıkarıldı, teşhis edildi ve ailelerine teslim edildi. Cesetleri kaldırmak için kullanılan sepet, bugün okyanusun dibinde, enkazın bulunduğu yerde duran bir anıt.
Air France, Brezilya makamları tarafından sağlanan bilgilere dayanarak, milliyetlerine göre yolcu sayısını detaylandıran web sitesinde bir basın açıklaması yayınladı. Toplamda 34 millet vardır.
Milliyet | Yolcuların sayısı | Mürettebat üyeleri | Toplam |
---|---|---|---|
Fransa | 61 | 11 | 72 |
Brezilya | 58 | 1 | 59 |
Almanya | 26 | 0 | 26 |
İtalya | 9 | 0 | 9 |
Çin | 9 | 0 | 9 |
İsviçre | 6 | 0 | 6 |
Birleşik Krallık | 5 | 0 | 5 |
Macaristan ( Norveç ) | 4 (çifte Macar-Norveç uyruklu) | 0 | 4 |
Fas | 3 | 0 | 3 |
İrlanda | 3 | 0 | 3 |
Lübnan | 3 | 0 | 3 |
Norveç | 3 | 0 | 3 |
Slovakya | 3 | 0 | 3 |
ispanya | 2 | 0 | 2 |
Amerika Birleşik Devletleri | 2 | 0 | 2 |
Polonya | 2 | 0 | 2 |
Güney Afrika | 1 | 0 | 1 |
Arjantin | 1 | 0 | 1 |
Avusturya | 1 | 0 | 1 |
Belçika | 1 | 0 | 1 |
Kanada | 1 | 0 | 1 |
Güney Kore | 1 | 0 | 1 |
Hırvatistan | 1 | 0 | 1 |
Danimarka | 1 | 0 | 1 |
Estonya | 1 | 0 | 1 |
Gabon | 1 | 0 | 1 |
İzlanda | 1 | 0 | 1 |
Hollanda | 1 | 0 | 1 |
Filipinler | 1 | 0 | 1 |
Romanya | 1 | 0 | 1 |
Rusya | 1 | 0 | 1 |
İsveç | 1 | 0 | 1 |
Türkiye | 1 | 0 | 1 |
Toplam (34 milletten) | 216 | 12 | 228 |
Uçakta özellikle şunlar vardı:
Kaptan | Havayolu pilotu memuru (yardımcı pilot) | Havayolu pilotu memuru (yardımcı pilot) | ||
---|---|---|---|---|
Kaza sırasında uçaktaki konum | olayların başlangıcında boşta | pilotun kaza anında uçmaması (PNF), sol pozisyonda | kaza anında pilot sağ tarafta uçuyor (PF) | |
Milliyet | Fransızca | Fransızca | Fransızca | |
Soyadı | Marc Dubois | David Robert | Pierre Cedric Bonin | |
Yaş | 58 yaşında | 37 yıl | 32 yaşında | |
Tıbbi sertifika | üzerinde elde edilen | 10 Ekim 2008 | 11 Aralık 2008 | 24 Ekim 2008 |
Şu tarihe kadar geçerlidir: | 31 Ekim 2009 | 31 Aralık 2009 | 31 Ekim 2009 | |
Notlar | düzeltici lenslerin zorunlu kullanımı | düzeltici lenslerin zorunlu kullanımı | ||
Özel pilot lisansı alma yılı | 1974 | 1992 | 2000 | |
Havayolu pilot lisansı alma yılı | 1977 | 1993 | 2001 | |
Air France'a katılma yılı | 1988 ( Air Inter ile ) 1997 (Air Inter'in Air France ile birleşmesi ) |
1999 | 2004 | |
Airbus A330 / A340'ta yeterlilik yılı |
şubat 2007 | Nisan 2002 | haziran 2008 | |
Uçuş saati sayısı |
Toplam | 10 988 | 6 547 | 2 936 |
Airbus A330 / A340'ta | 1.747 | 4.479 | 807 |
NS 12 Eylül 2009, Entraide et Solidarité AF 447 dernek yardım mağdurlara oluşturulan ve hafızayı korumak edildi.
sabahı 1 st Haziran 2010Bir tören tarafından düzenlenen Air France bir konferans odasında Parc Floral de Paris varlığında Pierre-Henri Gourgeon , Air France CEO'su, Dominique Bussereau Ulaşım ve Jean-Paul Troadec, Bürosu Direktörü, Devlet Sekreteri Soruşturma ve Analiz ( BEA ). Aynı gün öğleden sonra, stel, kurbanların ailelerinin huzurunda Père-Lachaise mezarlığında açıldı .
sabahı 1 st Haziran 2011, Air France tarafından düzenlenen özel bir törenle felakette ölen mürettebat üyelerini anıyor. Günün ilerleyen saatlerinde , Père-Lachaise mezarlığındaki stelin önünde , kurbanların aileleri, Air France CEO'su Pierre-Henri Gourgeon ve Air France Yönetim Kurulu Başkanı Jean-Cyril Spinetta'nın katılımıyla bir tören düzenlendi . Air France-KLM'nin yönetimi.
NS 1 st Haziran 2016, Juliette Méadel , Mağdur Yardımından Sorumlu Devlet Bakanı, stelin önündeki kurbanlar için yapılan anma törenine katılıyor .
Bu kaza, Türkiye'de yayınlanan " Pièces à mahkumiyet " programının bir belgeseline konu oldu .14 Mart 2012, bir uçuş simülatörü kullanarak , kokpitte gerçekleştiği şekliyle kazanın tüm sırasını gerçek zamanlı olarak yeniden yapılandırarak ve kara kutular tarafından kaydedilen diyalogları ve alarmları yeniden üreterek.
Kaza, Air Crash TV dizisinin "The Rio-Paris Flight Crash" (sezon 12 - bölüm 13) adlı bir bölümünün konusuydu .
Kazadan on yıl sonra M6 TV kanalı AF447 Rio-Paris Uçuşu belgeselini yayınlıyor : Gerçekte ne oldu? 10 yıl sonra ( 1 saat 30 ) yönetmen Ionut Teianu tarafından.