uzmanlık | Gastroenteroloji ve hepatoloji |
---|
ICD - 10 | K70.3 , K71.7 , K74 |
---|---|
CIM - 9 | 571 |
OMIM | 215600 |
HastalıklarDB | 2729 |
MedlinePlus | 000255 |
eTıp | 185856 ve 366426 |
eTıp | med / 3183 radyo / 175 |
ağ | D008103 |
nedenler | Alkolizm , hepatit , Hint çocukluk sirozu ( in ) , otoimmün hepatit , Primer sklerozan kolanjit ve klasik hemokromatoz |
tedavi | Karaciğer nakli |
Uyuşturucu madde | Bumetanid , furosemid , etakrinik asit ( de ) , torsemid ( de ) , sodyum etakrinat ( d ) , rifaksimin ( de ) , ledipasvir / sofosbuvir ( de ) , obeticholic asit , sofosbuvir , peginterferon alfa-2b , boseprevir , tolvaptan , Daclatasvir , ribavirin , adefovir , peginterferon alfa-2a , simeprevir ve entecavir monohidrat ( d ) |
Birleşik Krallık hastası | siroz yanlısı |
Siroz (dan Antik Yunanca : κιρρός / kirrhós ciddi bir hastalıktır "kırmızı") karaciğer genellikle yinelenmiştir biyokimyasal saldırılar sonucu, kronik alkol tüketimi veya tarafından hepatotropiktir virüslere hem de kaynaklanabilir karaciğerde yağ birikimi , otoimmün hastalıklar , enzim eksiklikleri veya diğerleri. Fibrozisin morfolojik kriterlerine ve karaciğerin normal mimarisinin kırmızımsı rengi hastalığın René Laennec'teki mevcut ismine ilham veren yapısal olarak anormal nodüllere dönüşmesine göre tanımlanır . Bu yapısal anormalliklere ayrıca karaciğer fonksiyonundaki çalkantılar da eşlik eder.
Fibrozisin neden olduğu değişiklikler , sirozun ileri evrelerinde, enfekte olabilen karında bir sıvı efüzyonu ile portal vende kan basıncında bir artışa da yol açar . Ayrıca kan dolaşımı kendisini karın ve yemek borusu damarlarına yönlendirerek engeli aşmaya çalışır. Bunlar, yırtılan ve hayatı tehdit eden kanamaya neden olan özofagus varislerine dönüşebilir .
Hepatik fonksiyon kaybı ile, vücudun düzgün işlemesi için gerekli moleküllerin sentezinde kendisini hem de tezahür hipoglisemi , kan düzeylerinde damla albümin ve kanama eğilimi ve bu birikimi (toksik maddelerin ortadan kaldırılması özellikle bağırsak florası tarafından üretilen amonyum ) koma ve ölüme yol açabilen hepatik ensefalopati ile sonuçlanır.
Genellikle geri döndürülemez olarak kabul edilen siroz, etken madde ortadan kaldırıldığında gerileyebilir, ancak karaciğer mutlaka önceki aktivitesine geri dönmez. Tedavi çoğunlukla hastalığın ilerlemesini yavaşlatmayı ve komplikasyonlarını hafifletmeyi amaçlar. İleri aşamalarda, tek değilse de ana seçenek karaciğer naklidir .
Siroz, çeşitli ajanlar ve toksik maddeler tarafından karaciğerin kronik iltihaplanma sürecinin doruk noktasıdır. Klasik olarak kronik alkol tüketimi ile ilişkilendirilmiştir, ancak Fransa'da durum hala böyle görünüyorsa, en yaygın neden Amerika Birleşik Devletleri'nde ve üçüncü dünyada hepatit C'dir ve bunu hepatit C ile alkol arasındaki sinerji takip eder, alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması hastalığı , hepatit B ( hepatit D virüsü ile olası birlikte enfeksiyon ) ve çeşitli nedenler: otoimmün hepatit , birincil biliyer kolanjit (önceden: birincil biliyer siroz), birincil sklerozan kolanjit , hemokromatoz ve Wilson hastalığı dahil depo hastalıkları , alfa 1-antitripsin eksikliği , granülomatoz, çeşitli ilaçların yan etkileri, venöz hastalıklar, kardiyak siroz vb.
Alkole bağlı siroz, ikincisinin ana metabolik türevi olan etanal (veya asetaldehit) ve ayrıca kronik tüketiminin oluşturduğu oksidatif ve inflamatuar stresten kaynaklanır. Alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı , hepatit C veya hemokromatoz gibi önceden var olan hastalıkları da kötüleştirebilir .
Siroz ayrıca hepatit C virüsü ile enfekte olan kişilerin yaklaşık %15 ila 25'inde ve hepatit B virüsü ile enfekte olan kişilerin %1'inde gelişir.Hasar muhtemelen bağışıklık sisteminden kaynaklanır, bu virüsler kendi başlarına karaciğer hücrelerine zarar vermezler. . Alkolsüz yağlı karaciğer hastalığına
sekonder siroza yol açan mekanizmalar kesin olarak bilinmemektedir, ancak çoğu "kriptojenik siroz" vakasını açıkladığı görülmektedir. Siroz hala safra tutulması nedeniyle olabilir.
Vakaların çoğunda ve nedenden bağımsız olarak, siroza yol açan süreç önce az ya da çok uzun anormal yağ birikimi (steatoz) ve ardından hepatit aşamalarından geçer. Lezyonlar, neden olan ajan ortadan kaldırıldığında veya nötralize edildiğinde tamamen geri dönüşümlüdür. Değilse ilerler ve fibröz doku üretimine neden olurlar. Bu, iki mekanizmaya göre gerçekleşir: peri-hücresel fibroz ve fibröz açıklıkların oluşumu. Bu iki mekanizma yakından ilişkili olmasına rağmen aynı değildir.
Çeşitli hücre popülasyonları tarafından fibröz doku üretimi en önemlileri (ancak bunlarla sınırlı kalmamak) olduğu gibi hücreler, yıldız içinde mevcut Disse alanı . Sağlıklı karaciğerde A vitamini ve yağların depolanmasından sorumlu olan bu hücreler, hücre hasarına tepki olarak aktive olurlar ve bu lezyonları sınırlayacak şekilde tepki verirler. Bunu yapmak için, fibrojenik hücrelerin çoğalmasını, kasılmalarını ve fibröz doku üretimini teşvik eden salgı ve kasılma özellikleri kazanırlar; diğer yandan yeni oluşan fibröz dokunun metalloproteinaz inhibitörlerinin üretimi ile bozulmasına karşı çıkarlar . Bu fenomenin bir hayvan modelinde kendi kendini düzenlediği gösterilmiştir, çünkü aktive edilmiş yıldız hücreler hücresel yaşlanma sürecine girerler , daha az lifli doku üretirler ve doğal öldürücü hücreler tarafından daha kolay tanınırlar .
Ayrıca kan akışını engellerler (sağlıklı bir bireyde, sindirim sisteminden gelen kan, portal toplardamar yoluyla karaciğere alınır , karaciğer hücrelerine kan, hepatik damarlar aracılığıyla genel dolaşıma geri döner . vena kava ). Kan artık dolaşamadığı için portal sistemde durgunlaşır ve bu da portal sistemde basınç artışına neden olur .
Hepatik vene ve portal vene akan dolaşımın bu yerindeki tıkanmanın bir sonucu olarak hepatik parankiminin lokalize kaybı . İki damardan birinin tıkanması sadece atrofiye neden oluyorsa, çift tıkanıklık kan akışının azalmasına yol açar ve tıkanmış damarların yolunda gelişen fibröz septa oluşumuna neden olur. Bu septalar fibröz dokuya ek olarak hücresel artıklar, küçük arteriyovenöz fistüller ve yeni oluşan kan damarlarını içerir. Bu nedenle, hizmet ettikleri karaciğer dokusunun bir kısmını sağlamayı bırakan kan damarları boyunca gelişen bir yara dokusudur.
Alkolik sirozda bu iki mekanizma birbiri ardına gerçekleşir. Diğer siroz nedenlerinin çoğunda, daha önce sağlıklı (veya en azından fibrotik olmayan) dokuda aynı anda ortaya çıkarlar.
Normal hepatik lobüllerin yeniden oluşumunu engelleyen fibrozis, hepatositlerin rejenerasyonu anarşik bir şekilde gerçekleşir ve intrahepatik safra kanallarında safranın durgunluğu ile vasküler ve safra bağlantılarını kaybetmiş “rejenerasyon nodüllerinin” oluşmasına neden olur . Ayrıca, fibrozisten kaynaklanan portal hipertansiyon, kollateral abdominal venöz dolaşım ve özofagus varislerinin oluşturduğu by-pass oluşumunu indükler . Son olarak, karaciğer hücrelerinin kaybı, bu organın çeşitli işlevlerinde bir azalmaya yol açar ve hepato-hücresel yetmezlik ile sonuçlanır . Bu yetersizlik durumu, siroz geçse bile hücreler gerektiği gibi yenilenmediği ve yeniden düzenlenmediği sürece devam eder.
Portal hipertansiyon fazla hidrostatik basınç farkı ile tanımlanır 5 mmHg trafik ve infrahépatique suprahépatique (bu ölçü atılmadan önce, klinik pratikte şimdiye kadar olduğu halde arasındaki TIPS ). Siroz durumunda ( kardiyak siroz ve Budd-Chiari sendromu gibi birkaç nadir istisna dışında ), hepatik sinüzoidlerin tıkanması ve drenajlarına bağlı organlardan kaynaklanan damarlarda kan birikmesinden kaynaklanır.portal ven (yani mide, bağırsaklar) , dalak, pankreas ve safra kesesi) arteriyel vazodilatasyonun bir sonucu olarak.
Bu nedenle intrahepatiktir ve dekonjesyona izin vermek için kan akışının düşük basınçlı kollateral damarlara sapmasına neden olur.
Portal vene bağlı olarak dolaşım ağacı boyunca meydana gelen kollateral dolaşımın gelişimi, klasik olarak, periumbilikal dolaşımın yeniden etkinleştirilmesiyle caput medusae'nin ("Medusa'nın başı") klinik belirtisine yol açar .
Özofagus, gastrik, duodenal veya rektal varisler oluşana kadar damarların gerilmesi ve duvarlarının incelmesi de eşlik eder, bu kolayca yırtılabilir ve az çok önemli kanamalara neden olabilir, çünkü sekelleri tarafından asemptomatik kanama tespit edildiğinden beri. yaşamı tehdit edene ve hatta ölüme kadar endoskopi ile sindirim sistemini keşfetmek. Özofagus varislerinin oluşumu her yıl sirotiklerin yaklaşık %5-15'inde meydana gelir.
Portal hipertansiyon da sıklıkla, hacminde bir artış (muhtemelen rahatsızlık ve hatta karın ağrısı ile birlikte) ve ayrıca beyaz kan hücrelerinin ve hepsinden önemlisi trombositlerin sekestrasyonu ile kendini gösteren dalağın tıkanıklığına neden olur.
Karaciğer sirozu, başlangıcında hiçbir belirti göstermeyebileceği ve ilk şikayetler genellikle spesifik olmadığı için insidansı muhtemelen hafife alınan yaygın bir hastalıktır: yorgunluk , mide bulantısı , sağ hipokondriyumda belirsiz ağrı , iştah kaybı , kilo kaybı , vb. 2008'de Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 25.000'den fazla ölümden sorumlu olacağı ve yaygınlığının genel nüfusun %1'ine yakın olacağı tahmin ediliyordu.
Siroz şüphesi, bir hastada bulunan tüm klinik ve biyolojik argümanlara dayanmaktadır. Kesin tanı karaciğer dokusunun patolojik analizi ile konur . Analiz edilecek materyal çoğunlukla karaciğer biyopsisi ile sağlanır . Karaciğer biyopsisi siroz tanısını doğrulamada faydalıdır ve sebebini bulmaya yardımcı olur.
Sirozun olumlu belirtileri şunlardır:
Fransa'da, Sağlık Yüksek Kurumu (HAS) , karaciğer tanısı için noninvazif testlerin kullanımı içinde siroz dahil fibroz bazı durumlarda, önerir 1 st niyeti: Fiziksel muayene ( Fibroscan ) ve kan testlerinin (Fibrotest, fıbrometrenin, Hepascore ). Bu muayeneler Haziran 2011'den beri (OJ 19/5/11) hepatit C'de komorbidite olmaksızın ve yılda ve hasta başına bir test limiti dahilinde geri ödenmiştir. Ayrıca siroz için özel bir kan testi (CirrhoMeter) vardır, ancak ne doğrulanır ne de geri ödenir.
Sirozun ana nedenleri şu anda viral hepatit, alkolik karaciğer hastalığı ve alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığıdır (kısaltması nedeniyle daha yaygın olarak NASH olarak adlandırılır), tıbbi bilgiler daha spesifik olarak bu hastalıklarla ilişkili riskli davranışlara odaklanır: endemik kalır alanlar, çoklu ve/veya korunmasız cinsel ilişki, intravenöz veya intranazal ilaç kullanımı, dövme veya piercing , hastane veya ilgili ortamlarda çalışma, kan nakli öyküsü (hepatit C virüsünün bilinmediği döneme kadar), alkol tüketimi, olası derecesi ve süresi, yeme alışkanlıkları, obezite öyküsü, diyabet vb. Kişisel metabolik hastalık öyküsü ve ailede karaciğer hastalığı öyküsü de araştırılır.
Sirozun veya komplikasyonlarının belirti ve semptomları çok ve çeşitlidir. Birçoğu spesifik değildir ve siroz yokluğunda ortaya çıkabilir. Tersine, onların yokluğu, tanıyı kesin olarak dışlamayı mümkün kılmaz.
Komplike olmayan olarak adlandırılan az ya da çok uzun bir süre boyunca, yalnızca klinik veya biyolojik bir muayene stigmatayı vurgulayabilir. Daha ileri bir aşamada, asteni ve kilo kaybı, asit (periton boşluğunda sıvı varlığı), sarılık (cilt ve mukoza zarlarının sararması) belirtiler olabilir. Siroz ayrıca bir komplikasyon olarak da ortaya çıkabilir: sindirim kanaması (çoğunlukla özofagus varislerinin rüptürü ile), mekanizması çok faktörlü olan (özellikle kandaki amonyak : hiperamonyemi) bilinç bozuklukları ve kanat çırpma ile ensefalopati .
Genel işaretlerİştahsızlık , kilo kaybı ve yorgunluk ile genel durumda değişiklik . Hastalığın ileri evrelerinde kaşeksi , temporal kasların erimesi ve skleranın sararması şeklinde kendini gösterir.
Bir azalma vardır protrombin düzeyinde (özellikle de, belirli pıhtılaşma faktörlerinin azaltılması ile, faktör V ) 'de, hipoalbuminemi, muhtemelen bir hafif bir artış transaminaz olarak iyi işaretleri olarak kolestaz (artış alkalin fosfatazlar ve γ-GT bazen, bilirübin konjüge ).
görüntülemeÇok spesifik değildir ve esas olarak belirli nadir nedenleri veya komplikasyonları ( karaciğer kanseri ) tespit etmek için kullanılır .
Karın ultrason gösterileri segmenti hipertrofisi ile heterojen ve nodüler hepatik parankim inişli çıkışlı dış hatları, I veya kaudat lobu, dalak (boyutlarında artış ile portal hipertansiyon belirtileri splenomegali ) ...
Tarayıcı ve MRG karaciğer kanserini tespit etmek için ultrason daha iyidir. MRG, dokulardaki demir konsantrasyonunu ölçerek özellikle hemokromatoz gibi belirli nedenlerin saptanmasında da güvenilirdir . Gastroözofageal endoskopi özofagus varisleri, portal hipertansiyon belirtileri bulabilirsiniz.
Karaciğer biyopsi yöntemleriBiyopsi siroz teşhisi için altın standarttır. Bununla birlikte, hastalığın nedeni kadar belirgin olması da şart değildir.
Transjuguler yoldan yapılabilir: kateter boyun seviyesinde iç juguler vene sokulur , üst vena kava'da bir floroskopi kontrolü altında inilir , daha sonra kalbin sağ atriyumu, alt vena cava hepatik damarlara kadar.
Trans-parietal (interkostal) yol da kullanılır. Ameliyat sırasında da yapılabilir (laparoskopik biyopsi).
Bu teknikler her birine özgü zorluklar ve avantajlar sunmaktadır. Ana komplikasyon kanama olmaya devam ediyor, çoğunlukla yirmi dördüncü saatten önce meydana geliyor ve istisnai olarak ölüme yol açabiliyor.
Örnekler birkaç lekeye maruz kalır: eozin-safran , Masson trikromu , Perls ve PAS . Demir ağırlığı ölçümü ve viral antijenler için bir test yapılabilir.
AnatomopatolojiHistoloji bazen displastik hepatositlerin bicellular açıklıklı oluşan bir köprü fibroz yenilenmesi nodülleri sınırlayan siroz gösterir.
Karaciğer, hasar, yıkım veya rejenerasyonun baskınlığına bağlı olarak atrofiye (boyut olarak küçültülmüş) veya tersine hipertrofiye (boyut olarak artmış) olabilir.
Diğer lezyonlar görülebilir, bunlar sirozun kökenindeki mekanizmaların karakteristiğidir. Alkolik sirozda hepatik makroveziküler steatoz, lenfositlerin ve makrofajların infiltrasyonu ile iltihaplanma belirtileri , Mallory cisimlerinin varlığı , karaciğer hücrelerinin nekrozu, dev mitokondri , hepatosideroz vardır. Wilson hastalığı hepatositlerde bakır yataklarının ile karakterize edilir, hemokromatoz hemosiderin mevduat, PBC safra kanallarının süresi değiştirilerek.
Nedeni araBir neden arayışında olan bir check-up sistematik bir şekilde yapılır:
Child ve Child-Pugh skorları, hepato-hücresel yetersizlik derecesine göre artan şiddette 3 gruba sınıflandırmaya izin vermek için kullanılır. Prognoz, zehirlenmenin devam etmesiyle güçlü bir şekilde bağlantılıdır.
Çocuk-Pugh SkoruBir nokta | iki puan | üç nokta | |
---|---|---|---|
TP (%) | > 50 | 40-50 | <40 |
Albümin (g / l) | > 35 | 28-35 | <28 |
Bilirubin (mikromol / l) | <35 | 35-50 | > 50 |
asit | Yok | Kontrolü kolay | Şiddetli |
Ensefalopati (Trey sınıflandırması) | Yok | Ortalama ( I ve II ) | Şiddetli ( III ve IV ) |
Verilen puanlar:
Siroz, ömrü önemli ölçüde kısaltan ciddi bir hastalıktır.
İstisnai regresyon vakaları tanımlanmış olsa bile siroz evresi klasik olarak geri döndürülemez.
Kanama riski daha fazladır (pıhtılaşma faktörlerini sentezleyen karaciğerdir).
Hastalığın önemli bir evrimini gösteren karaciğer yetmezliği meydana gelebilir : hasta nakledilmezse ölüm oranı 5 yılda %85'e yakındır.
Gastrointestinal kanama, özellikle özofagus varislerinin yırtılması ile ortaya çıkması hastalığın seyrini zorlaştırmaktadır.
Karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinoma), klasik ve ciddi bir komplikasyondur ve yılda 2 ila% 7 arasında bir oranda gerçekleşir. Özellikle post-viral hepatit sirozunda yaygındır.
Vakaların beşte birinde , endotelin reseptörlerinin aşırı duyarlılığı ile pulmoner dolaşımdaki mini şant açıklıkları nedeniyle kanın oksijenlenmesinde azalma ( hipoksemi ) ile hepato-pulmoner sendrom gözlenir .
Alkolizmle ilişkili siroz, nodüllerin üç milimetreden daha az olması nedeniyle tipik olarak "mikro-nodüler" olarak adlandırılır. Bu nodüller, yoksunluk dönemlerinde birleşebilir ve makro ve mikronodüller dahil olmak üzere karışık siroz ile sonuçlanabilir. Alkol (alkolik siroz her iki cinsin hastaları için bir azınlık olduğu durum ABD gibi ülkeler için farklıdır) özellikle erkekler için, Fransa'da önde gelen nedenidir sıklığıdır. Alkol zehirlenmesinin miktarı ve süresi siroz oluşumunu belirler. Alkol tüketimine karşı bireysel duyarlılıkta farklılıklar vardır, bu ortalama miktar yalnızca gösterge niteliğindedir.
Diğer nedenler, kronik formlarında viral hepatitler, özellikle B ve C'dir.
Kolestaz ekstra genişletilmiş karaciğer sirozu, gerçek denilen yol açabilir ikincil biliyer siroz .
Kardiyak karaciğere neden olan kalp yetmezliği de karmaşık olabilir, ancak nadiren kardiyak siroz.
Bazı nadir nedenler şunlardır:
2015 yılında Fransa'da alkol tüketimi, hastaneye yatmayı gerektiren siroz vakalarının %88'ini temsil ediyordu ve yılda 8.000 kişiyi öldürdü.
İlk belirtiler ortaya çıktığında prognoz kötü olduğundan, sirozlu hastayla mümkün olan en kısa sürede ilgilenmek önemlidir.
Alkolü tamamen durdurmak önemlidir, ancak ölüm riski devam etmektedir.
Hepatit C sonrası sirozda interferon tedavisi ilerlemeyi yavaşlatabilir.
Durumunda hepatit B , lamivudin da etkilidir.
Tedavi semptomatiktir: diüretikler , asit ponksiyonları , özofagus varislerinin rüptürünün kardiyoselektif olmayan beta blokerler tarafından önlenmesi , bu da asit riskini azaltmayı mümkün kılar veya vakaya bağlı olarak endoskopik ligasyon (hiçbiri yoktur). ikisini birleştirmenin kanıtlanmış bir faydası yoktur).
Bir karaciğer nakli endikasyonlarda ve kontrendikasyon yokluğunda düşünülebilir.
İçin tarama karaciğer kanseri ultrason tarafından (hepatoselüler karsinoma), alfa-fetoprotein deneyi rutin olmalıdır.
Birçoğu karaciğer tarafından metabolize edildiğinden ve karaciğer hasta ise aşırı doz riski taşıdığından, ilaçların uygulanmasında dikkatli olunmalıdır.
Anti-fibrotik maddeler , sirozu azaltması muhtemel, çinko , pentoksifilin ile kombine E vitamini .