uzmanlık | Enfeksiyon Hastalıkları ve Cerrahisi |
---|
ICD - 10 | A82 |
---|---|
HastalıklarDB | 11148 |
MedlinePlus | 001334 |
eTıp | 220967 |
eTıp | med / 1374 eerg / 493 ped / 1974 |
ağ | D011818 |
kuluçka dk | 7 gün |
Maksimum inkübasyon | 1 yıl |
Belirtiler | Felç , kuduz hidrofobikliği ( d ) , halüsinasyonlar , uykusuzluk , ağrı titreme, ( içinde ) , kusma , sinirlilik , hiperaktivite ( içinde ) , baş ağrısı , parestezi , korku , kalp durması , solunum durması ( de ) , sinirlilik , sialore , fotofobi , fonofobi, büyütme ( d ) , büyütme ( d ) ve midriyazis |
Bulaşıcı hastalık | Temas ( d ) ve ısırma yoluyla bulaşma |
nedenler | kuduz virüsü |
tedavi | Enfeksiyonun maruziyet sonrası tedavisi ( in ) |
Birleşik Krallık hastası | Kuduz yanlısı |
Öfke olduğu ensefalit virüsü esas olarak etkileyen vahim memelileri . Semptomlar ortaya çıktıktan sonra hemen hemen tüm vakalarda ölümcüldür. Bu enfeksiyon ısırma yoluyla oldukça bulaşıcıdır ve hayvanlardan insanlara bulaşabilir . Dünya Sağlık Örgütü'ne göre , hastalık dünya çapında her yıl, çoğunlukla Afrika ve Asya'nın kırsal bölgelerinde olmak üzere yaklaşık 59.000 insanın ölümüne neden oluyor. Kurbanların yüzde 40'ı 15 yaşın altında.
Bir nörotropik virüsün neden olduğu semptomlar esas olarak nörolojiktir ve buna davranış bozuklukları eşlik eder. Klasik olarak, etkilenen özne hastalığa adını veren etkileyici bir saldırganlık sergileyebilir, ancak davranışın özellikle sakin olduğu daha kaba biçimler de vardır.
Kuduz bir olduğu oldukça yaygın zoonoz olduğu ölçüde etkilemektedir etobur dünyanın belirli bölgelerinde ve evcil bile düşük risk, yanı sıra bir durumunda, kanıtlanmış yerler için aşılattırması zorunludur salgın riski. İçinde insan hastalığının artık endemik olmadığı alanlar.
Benzer şekilde, Fransa'daki Office National des Forêts gibi yetkililer, bir salgın sırasında vahşi hayvanları aşılama, şüpheli hayvanları katletme ve şüpheli cesetleri ortadan kaldırma yöntemlerini kullanıyor. In Europe , tilki kuduz etkili bir dağıtarak bazı ülkelerde kökü kazınmıştır aşı yemler dağılan vahşi .
Kuduza , Rhabdoviridae ailesinden ve Lyssavirus cinsinden bir virüs neden olur . Zarflı virüslerdir, genomları , kabuk veya mermi şeklinde bir zarf içinde, negatif polariteye sahip, bölünmemiş ve sarmal şekilli tek sarmallı (tek sarmallı) bir RNA molekülüdür . revolver.
Bu özellikler onlara fizikokimyasal dezenfeksiyon ajanlarına karşı büyük hassasiyet ve dolayısıyla dış ortama karşı düşük direnç verir. Aynı şekilde, çoğaltma hatalarını kontrol etme araçlarına sahip değiller, bu nedenle mutasyon yoluyla çok hızlı bir şekilde evrimleşebiliyorlar, savunma mekanizmalarından kaçabiliyorlar ve tür engellerini daha kolay aşabiliyorlar .
Kuduz virüsü , özellikle merkezi sinir sisteminin nörotropik bir virüsüdür . Optik mikroskop altında görülebilen kapanımlar oluşturduğu sinir hücrelerinin sitoplazmasında çoğalır: Négri'nin gövdeleri . Bu nörotropizm , kuduzun tarihsel adı olan hidrofobi gibi gözlemlenen bozuklukları kısmen açıklar ve insan vakalarının %95'inde bulunur.
Kuduz virüsü , memeliler gibi tüm " sıcak kanlı " hayvanları enfekte eder , ancak çekirdek sıcaklıkları türler arasında farklılık gösterir. Ve bu plasental memelilerde civarındadır 37 - 38 ° C , daha yüksek daha keseli ( 36 ° C ) ve monotremes ( 30 ° C kuduza duyarlılık türleri arasında değişiklik gösterir, böylece). Örneğin, opossum kuduza nispeten dirençliyken, plasentalı memeliler, özellikle etoburlar daha hassastır .
Kuduz virüsünün birincil rezervuarı , türe bağlı olarak sağlıklı taşıyıcı veya hasta olabilen bazı yarasalarınki gibi görünmektedir . Bir filogenetik araştırmaya göre , kuduz virüsü yaklaşık on bin yıl önce böcek rabdovirüsünden evrimleşmiş olacaktı . Mevcut kuduz virüsü, yaklaşık 900 ila 1.500 yıl önce yarasalardan etoburlara geçmiş olurdu, bu da daha önce başka pasajların gerçekleştiğini dışlamaz.
İnsan kuduzunun vektör rezervuarları esas olarak vahşi etoburlar ( sylvatic kuduz ) ve evcil hayvanlardır ( kentsel veya sokak kuduzları ).
Kuluçka süresi türlere göre değişkenlik gösterir. Köpek ve kedilerde ortalama 38 gündür.
Isırmadan sonra virüs kas dokusunda lokal olarak çoğalır, bu nedenle acil lokal bakımın önemi. Bu ilk aşamada virüs , konakçının bağışıklık sistemi tarafından kolayca tespit edilemez ve aşılama yine de bağışıklık sağlayabilir.
Virüs, sinir sistemi, özellikle nöronlar ve aynı zamanda astrositler gibi diğer hücreler için belirgin bir tropizme sahiptir . Kas dokusunda yeterli bir lokal yoğunluğa ulaştıktan sonra, virüs bir sinir ucuna yayılır (örn . motor uç plakasının nöronu ), virüs periferik sinir sisteminin günde 8 ila 20 mm hızında merkezi sinir sistemine göç eder. sinapslar yoluyla sistem .
Özellikle yeni konak hücreye girişi kolaylaştıran yüzey glikoproteini RABV-G ile hücre zarının tomurcuklanmasıyla özellikle presinaptik hücreyi enfekte eder.
P75NTR reseptörlerine, özellikle viryon bağlanır ve böylece de içselleştirilir endozom ve daha sonra çoğaltır hücre gövdesi, akson boyunca taşınır. Bununla birlikte, görünüşte zararsız olan bu taşıma, hücrede ek oksidatif stres ve aksonun bozulmasına neden olur.
Virüs beyne ulaştığında , nöronlarda ikinci bir büyük çoğalma gerçekleşir. Bu hızla semptomların başlamasıyla ensefalite neden olur . Davranış bozuklukları (özellikle saldırganlık), serotoninerjik devrelerin bozulmasıyla ilişkili olacaktır. Ayrıca omuriliği de enfekte ederek miyelite neden olabilir .
Yine de sinir sistemi yoluyla, virüs daha sonra tükürük bezlerine , gözlere ( retina , gözyaşı bezleri vb.), cilt ve saç köklerine ve burun ve sindirim mukoza zarlarına atılmak üzere tüm vücuda yayılır .
Ölüm, beynin solunum otomatizmini kontrol eden bölgelerinin tahrip olmasıyla meydana gelir.
Kuduz, tüm üzerinde olan zoonozdur sıcak kanlı omurgalılarda (memelilerin) ve daha nadiren, bir kuş , yanlışlıkla insanlara bulaşan, olan ve rezervuar değişiklikler, zaman içinde ve bir kıta diğerine.
Kuduz çoğunlukla doğrudan ısırık ile yaralanma ile bulaşır (kıyafetleri delmeyen bir ısırık ile değil). Hasarlı cildi kaşıyarak veya yalayarak da bulaşabilir (virüs sağlıklı, sağlam cilde nüfuz etmez); daha nadiren kontamine tükürüğün bir mukoza zarına yansıtılmasıyla ( örneğin konjonktiva ). Aerosollerin enfekte olmuş damlacıklardan veya tozdan solunması istisnaidir, ancak enfekte yarasaların yaşadığı mağaralar gibi özel koşullar altında mümkündür.
Kuduz virüsleri üç ana doğal döngüde gelişir: karasal memelilerin kuduzları (vahşi ve evcil olarak ikiye ayrılır) ve uçan memelilerin (yarasalar) kuduzları. Kuduz virüsü rezervuar türleri bunu en sık ısırık yoluyla iletir, bu nedenle kuduzun hem rezervuarı hem de vektörleridir .
kara memelileriKuduz virüsü ilk önce birincil rezervuar rolü oynayan vahşi etoburlarda dolaşır , bu hecesel kuduz veya vahşi hayvanların kuduzudur . Ana küresel rezervuar vahşi köpekgillerinkidir ( kurt , tilki , çakal , çakal .). Mustelidler gibi diğer daha küçük vahşi etoburlar da önemli rezervuarlar olabilir: kokarca , rakun , porsuk .
Vahşi hayvan kuduzları düzensiz aralıklarla, birkaç on yılda binlerce kilometreye yayılan dalgalar halinde, yılda birkaç kilometreden birkaç on kilometreye kadar değişen oranlarda meydana gelir.
Bu vahşi etoburlar, duruma bağlı olarak, başta köpekler olmak üzere evcil etoburlara, daha sonra kedilere kuduz bulaştırabilir. Kuduza daha sonra kentsel öfke veya sokak öfkesi denir . Evcilleştirilmiş veya oyun olarak kullanılan diğer memelilerin yanı sıra kemirgenler de kuduzdan enfekte olabilir ve ölebilir. Farklı virüslerin moleküler analizleri, vahşi ve evcil türler arasında bulaşmanın her iki yönde de olabileceğini düşündürmektedir.
yarasalarAmerika ve Avrupa'dan yarasalar ( yarasalar ) enfekte olabilir. Yarasalardaki kuduz döngüsü, etobur döngüsünden bağımsızdır, ancak Amerikan hematophagous yarasaları dışında, epidemiyolojik rolleri (insan veya evcil hayvan kuduzları) sınırlı görünmektedir, ancak çok yakından izlenmektedir.
Kuduz üzerine ilk modern araştırma yarasalar sığır başında Brezilya'da düzenlenen Bulaşıcı XX inci yüzyılın. 1931 yılında, kuduz virüsü izole edilmiştir hematophagous bitler gibi koparma sopaları cinslerin Artibeus , Desmodus ve Hemiderma .
1950'lerde, Amerika Birleşik Devletleri'nin güneyindeki böcekçil yarasalarda kuduz virüsü bulundu. Guyana'da hiçbir semptom göstermeyen ve virüsün tespit edilemediği hayvanlarda kuduz antikorları tespit edildi.
Latin Amerika'da, hematophagous yarasalar tarafından bovidlerde kuduz aşılanmamış hayvanların %30 ila %40'ını öldürür. 1960-1970 yılları arasında yıllık kayıplar yarım milyon baş mertebesinde olacaktır. 2018'de önemli bir ekonomik yük olmaya devam ediyorlar.
Yerli yarasa kuduzları 1954'ten beri Avrupa'da Almanya'da, ardından diğer Avrupa ülkelerinde (1989'da Fransa) belgelenmiştir. Esas olarak dahil olan tür, böcek öldürücü bir yarasa, yaygın serotindir . Kuduz bir yarasa gündüz aktivitesi, imkansız uçuş, felç veya saldırganlık ile karakterizedir. Güpegündüz bulunan bir yarasayı yerde tutmanız önerilmez.
Avrupa'da kuduz yarasa vakaları çok nadirdir: 1988'den 2000'e kadar yılda 10 ila 50 vaka, Fransa'da 1989'dan 2000'e kadar 10 vaka.
İnsan, tesadüfi ve terminal bir konaktır (kilitlenmez), insandan insana bulaşma neredeyse yoktur. İnsan vakaları, ya izole vakalarda ya da birkaç vakadan oluşan küçük gruplar halinde seyrek ve sporadik olarak ortaya çıkar.
Neredeyse tüm insan vakaları (yaklaşık %98) kuduz köpek ısırıklarından, daha nadiren doğrudan vahşi hayvanlardan (avcılar, tuzakçılar ve çobanlar) kaynaklanır.
Kuduz bir kedinin ısırığı ciddidir, çünkü çoğu zaman çoklu ve çok nüfuz edicidir. Kuduz kurt saldırısı nedeniyle büyüklüğü, gücü ve birden ısırıkları indirebilmek için hayvanın yeteneğini, en tehlikelidir.
Yerli otoburlar tarafından bulaşma çok nadirdir, ancak potansiyel olarak tehlikeli olmaya devam etmektedir. Güney Afrika'da kuduz bir at tarafından ısırılan bir vaka bildirildi.
Yarasalarla bulaşma Avrupa'da istisnadır: 1977'den 2012'ye kadar Avrupa'da 4 insan vakası ve anakara Fransa'da hiçbiri (2018 itibariyle). 2008'de Fransız Guyanası'nda bir vaka meydana geldi. Altmış yaşlarında bir adam , Fransa'nın Limoges kentinde çatı katında yuva yapan yarasalarla temas ettikten sonra kuduzdan öldü .ağustos 2019. Bu, Fransa'da tespit edilen bu türden ilk ölüm.
2018 itibariyle, dünya çapında kemirgen ısırıklarından kaynaklanan hiçbir insan kuduz vakası bildirilmemiştir; ne de kuduz bir hayvanın çiğ etini veya kuduz bir ineğin çiğ sütünü yutarak.
İnsandan insana bulaşma teorik olarak mümkündür, ancak pratikte son derece nadirdir, özellikle kornea nakli sırasında tanımlanmıştır .
Tarihsel epidemiyoloji için bkz.
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, hastalık dünya çapında her yıl, çoğunlukla Afrika ve Asya'nın kırsal bölgelerinde olmak üzere yaklaşık 59.000 ölüme neden oluyor. Kurbanların yüzde 40'ı 15 yaşın altındaki çocuklar. Ölüm oranı muhtemelen hafife alınıyor, en çok etkilenen ülkeler en az teşhis kapasitesine sahip ülkeler. Hastalığın toplam maliyeti yılda beş milyar avrodan fazla, hatta sekiz milyardan fazla olacaktır.
Virüs vahşi yaşamda dolaşabildiğinden, kuduz küresel olarak yok edilebilir bir hastalık değildir, ancak yerel olarak ortadan kaldırılabilir. DSÖ'nün hedefi, 2030 yılına kadar (kuduzun küresel olarak ortadan kaldırılması) dünya çapında sıfır insan kuduz ölümüyle (yarasalardaki kuduz bu tanımlara dahil değildir), karasal kuduzun bölgesel olarak ortadan kaldırılmasını sağlamaktır (köpekler tarafından bulaşan insan kuduz).
Dünya Sağlık Örgütü'ne göre, en az iki yıl boyunca köpek tarafından bulaşan hiçbir insan veya hayvan kuduz vakası teyit edilmediğinde, bir ülkenin kuduzdan ari veya ari olduğu söylenir. DSÖ düzenli olarak 4 kategoriye göre risk altındaki ülkelerin güncellenmiş bir haritasını yayınlamaktadır: risk yok, düşük risk, orta ve yüksek.
Eleme süreci 4 aşamada gerçekleştirilir: her ay bildirilen doğrulanmış insan vakası olan "endemik" ülkeler, toplu önlemler sonrasında insan vakalarında keskin düşüş "kontrol", "sıfır insan ölümü" köpek kuduzlu insana bulaşmanın kesintiye uğradığını gösterir. , "eliminasyon", köpek ve insan kuduz vakalarının yokluğu ile tüm kuduz bulaşmasının sona ermesini gösterir.
Kuduzun ortadan kaldırıldığı (yerel olarak eradike edildiği) bir ülkedeki durum hala kırılgandır. Köpek veya insan kuduz vakaları ile yeni bir kuduz girişinin izlenmesi ve önlenmesi anlamına gelen bir “bakım” aşamasıdır.
WHO ve OIE kriterlerine göre, Fransa 2010'dan beri kuduzdan arınmış bir ülkenin şartlarını yerine getiriyor, ancak yeniden devreye girme riskleri göz önüne alındığında, Fransa'nın durumu sürekli gözetim altında.
etoburların öfkesiFransa'da tilki kuduzunun kökü kazındı. 30 Nisan 2001Tarım Bakanı). Eradikasyon, diğer şeylerin yanı sıra, evcil hayvanların ve kuduz virüsüne potansiyel olarak maruz kalan kişilerin (yarasalar, veterinerler, vb. ) önleyici aşılanması ve bu hastalık için ulusal bir gözetim planı aracılığıyla gerçekleştirildi.
Veterinerlik , ekosistem , eko-epidemiyolojik ve avlanma alanlarında bu zoonoz , ONCFS tarafından SAGIR ağı ve LERPAS (vahşi hayvanların kuduz ve patolojisi üzerine çalışmalar için laboratuvar) dahil olmak üzere özel laboratuvarların desteği ile izlenir .
1968'den 2018'e kadar tamamı ithal edilen 42 köpek ve 3 kediye kuduz teşhisi kondu. Bu vakaların ortaya çıkması, 2 ila 187 kişi arasında değişen (hayvanın hareketine bağlı olarak) maruz kalan kişilerin bakımına yol açtı.
2008 yılında Fas'ta meydana gelen vakalar, kuduz hayvanlarla temas halinde olan şüpheli köpeklerin ötenazisine ilişkin yasal takibatlara yol açmıştır. Sahipler, köpeklerine tam olarak kuduz teşhisi konmadığına dair şikayette başarılı oldular.
Eylül 2020 itibariyle, son kedi kuduz vakası Ekim 2013'ün sonunda Val-d'Oise'de meydana geldi . Son köpek kuduz vakası M.Ö.Mayıs 2015 (Cezayir'den dönen köpek yavrusu).
2001 yılı başından itibaren kuduzdan (kara memelileri) ari olan Fransa, 2008 yılında bu statüsünü kaybederek 2010 yılında yeniden kazanmıştır.
Yasadışı ithal hayvanlardan bir kalıntı riski özellikle vardır köpekleri ülkelerini Doğu Avrupa ve Kuzey Afrika'da (beş yıla mahkûm edilecek yaptırımı rağmen hapse ve 75.000 Euro para cezası 'arasında).
insan öfkesiİnsan kuduzları, zorunlu raporlama ve Institut Pasteur'deki Ulusal Referans Merkezi tarafından izlenir.
1970'den 2018'e kadar, Fransa'da 5 yaş veya daha küçük 8 vaka da dahil olmak üzere 23 insan kuduz vakası teşhis edildi. 22 ithal vaka, çoğu Afrika'da enfekte olmuş ve bunlardan biri Mısır'dan dönen bir donörden alınan kornea nakliyle kontamine olmuş . İthal olmayan vaka 2008'de Guyana'da meydana geldi ve muhtemelen bir yarasa bulaşmasıyla bağlantılı.
Fransa'da ( Rhône ) son ithal vaka öldüekim 2017Sri Lanka'da birlikte oynadığı bir köpek yavrusu tarafından ısırılan 10 yaşındaki bir çocuk .
yarasaların kuduzları1989'dan 2014'e kadar 48 pozitif kuduz yarasa vakası tespit edildi. Bu rakamlar eksik bir tahmindir, yarasalar korunan bir tür olduğundan gözetim vahşi ortamda aktif örnekleme ile gerçekleştirilmez.
Bu kuduz, vulpin kuduzdan farklı bir virüse bağlıdır, hem ekspresyonunda (çok uzun süre latent halde kalabilir) hem de hedef türlerinde dikkate değer farklılıklar gösteren bir kuzen virüsüdür. Tek tavsiye, yalnızca kesinlikle gerekliyse yarasalara dokunmak ve bunu eldivenlerle yapmaktır, maruz kalan profesyoneller özel izlemeye tabidir.
Genel olarak, karasal kuduz Avrupa Birliği ülkelerinde ortadan kaldırılır veya kontrol altına alınır, ancak Doğu Avrupa'da zaman zaman köpek kuduz vakaları görülür. Kuduz, Vulpes vulpes tilki popülasyonlarını etkileyerek veya endemik ülkelerden evcil hayvan taşıyarak sınırları geçebilir .
Finlandiya ve Hollanda 1991'den beri kuduzdan ari ilan edildi.
Alman özellikle de 2008 yılında bazı kalıcı salgınlar kurtulmak olamazdı Land of Hesse . Bu salgın, diğer Länder'da gözlemlenen çeşitli epizodik enfeksiyonların kaynağıydı. Böylece, Baden-Württemberg (Aralık 2004), Rheinland-Pfalz (ocak 2005) Ve Kussel en Kreiz (Mayıs 2005) kuduzun Batı'ya doğru ilerlediğini ortaya çıkardı. Bu "cephe", çeşitli tahminlere göre yılda 20 ila 60 km hızla ilerliyordu. Daha yakın tarihli diğer tahminler daha da hızlı bir ilerleme gösterdi ve bu Hessen Diyarı'ndan her yöne doğru.
Etkilenen Toprakların her birinde Almanya, tilkiler için ağızdan aşı kampanyaları yürütmüştür . 2008 ve 2009'da kaydedilen vakaların olmaması nedeniyle Almanya, komşusu Avusturya gibi "özgür" bir kuduz devleti ilanı için başvurdu .
1998'den beri Almanya, 44 evcil hayvan , 422 tilki ve 115 yarasa dahil olmak üzere kuduzdan etkilenen 642 hayvan tespit etti . Bununla birlikte, 2001'den beri sadece sekiz evcil hayvan vakası doğrulanmıştır. Beş kişi kuduzdan öldü.
28 Eylül 2008Almanya, Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü'ne kendi topraklarında kuduza yakalandığını söyledi.
Belçika ve Lüksemburg'da kuduzun 2001 yılında ortadan kaldırıldığı ilan edildi. Mayıs 2013Lüksemburg'da bir adam yatak odasında gece yatağına düşen bir yarasa tarafından ısırıldı. Hayvanın virüs taşıyıcısı olduğu tespit edildi.
İsviçre beri kuduz tanınır1 st Ocak 1999 tarihli. Yabani hayvanlardan karasal vakalarda hastalığın ortaya çıkması çok nadirdir. Bununla birlikte, yarasalar veya ithal edilen taşıyıcı hayvanlar durumu hariç değildir. Üstelik bu tarihten itibaren, üç dava gözlenmiştir: virüslü yarasa bir olgu bildirildi 2002 yılında Cenevre kantonunda , ithal bir köpek olması durumunda Kuzey Afrika'dan içinde 2003 yılında, Vaud kantonunda , sıra sıra Ağustos 2017'de Neuchâtel kantonunda bir yarasa ısırığı vakası .
İtalyan 1997'de eradicate kuduz başardı, ancak bir Balkanlardan salgın ve aynı zamanda dokunaklı Avusturya yerinde olduğundan hayvanların 2011. Bir aşı geliştiren ve vahşi bir son durum 2011 yılında saptanan sonra, İtalya yine 2013 yılında muaf olarak sınıflandırıldı.
2011 yılı sonunda Yunanistan sınırına 3 km uzaklıktaki Makedonya Cumhuriyeti'nde vulpin kuduz vakaları tespit edilmişti . Makedonya'da vulpin kuduz sürveyansı uygulandı.ekim 2012, Makedonya sınırı yakınlarında ilk Yunan vulpin kuduz vakaları tespit edildi . Hayvanlarda kuduz sonra 16 vaka rapor edilmiştir beri Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü de Yunanistan'da bölgelerinde Batı Makedonya ve Orta Makedonya . 1 st Mart 2013Yunan makamları Tesalya bölgesindeki bir çiftlikte evcil bir kedide kuduz vakası görüldüğünü bildirdiler . "WHO'ya göre, Yunanistan'a komşu ülkeler kuduz için yüksek risk altında kabul ediliyor. Yunanistan 1987'den beri kuduzdan muaftır. Ekim 2012'den bu yana yaşanan olaylar ve salgının uzaması, hızlı bir şekilde serbest statü kaybına yol açmalıdır. "
Çek Cumhuriyeti , tilki geniş aşılama kampanyalarının ardından, 2002 yılında kuduz son durum gördü ve serbest ilan edildiAğustos 2004.
In Polonya , tilki masif aşılar vakası düzeyinde, ülkenin güney doğusunda yoğunlaştığı, düzenlenir sınır bölgesinde ile Ukrayna . 2016'da sadece yaklaşık yirmi vaka kaydedildi.
Afrika'da, köpeklerden bulaşan kuduz ölümlerinin sayısının yılda 20.000'den fazla veya küresel vakaların yaklaşık %36'sı olduğu tahmin edilmektedir. PEP'e daha iyi erişim (maruziyet sonrası profilaksi) ve köpek kuduzlarında bir azalma ile birçok hayat kurtarılabilir.
Ortadoğu'da bu ölümlerin 2015'te 229 olduğu tahmin ediliyor.
Hindistan, Asya'daki 35.000 yıllık ölümün yaklaşık %60'ı ile en çok etkilenen ülkedir ve küresel vakaların yaklaşık %35'ini temsil etmektedir.
Orta Asya'da her yıl yaklaşık 1.875 kuduz ölümü gerçekleşmektedir.
2007 yılından bu yana, Tibet STK Tibet Yardım Kuruluşu, Dharamsala'da ve Chauntra, Gopalpur ve Trilokpur gibi komşu bölgelerde köpek ve kedi aşılama kampanyaları düzenlemektedir . 2007 yılında hiçbir kuduz vakası kaydedilmemiştir.
Çin Halk Cumhuriyeti 3279 arasında zirveye kaydedilen insan kuduz durumlarda güney ve güneydoğu illeri en yoğun olarak 2006 yılında. Kuduz, AIDS ve tüberkülozdan sonra bildirilen bulaşıcı hastalıktan ölümlerin ilk üç nedeni arasındadır. 2010'lardan bu yana Çin, yılda 2.000'den 1.000'e kadar insan vakası bildirmiştir. Çin'in durumu, daha fazla evcil hayvanın ve onunla birlikte giden endüstrinin, ancak gözetim ve kontrol eksikliğinin ve kaliteli veteriner kuduz aşılarının eksikliğinin olduğu hızlı ekonomik gelişme ile karakterizedir.
Çin Cumhuriyeti ( Tayvan ) 1961'den 2013'e kadar kuduzdan ariydi , ancak hastalık 2013'te Melogales arasında yeniden ortaya çıktı .
Japonya'da kuduz yaygındı, 1920'lerde zirveye ulaştı, ancak köpek aşılaması ve sokak köpeklerinin kontrolü vakaları azalttı. 1950'de kuduzla mücadele için bir yasa çıkarıldı ve son vakalar 1954 ve 1957'de kaydedildi.
O tarihten bu yana, Japonya'da kuduz olmadığı kabul ediliyor, ancak yurtdışında, özellikle Filipinler'de, bazen hala bildirilse de.
Avustralya resmi olarak kuduzdan arındırılmıştır. İlk vaka 1867'de bildirildi. 1987 ve 1990'da hastalık yurt dışına bulaştığı için iki ölüm kaydedildi. Komşu Endonezya'dan gelen hayvanlar tarafından bu hastalığın ortaya çıkmasıyla ilgili korkular var.
Kuduz, Kanada'da bildirilmesi gereken zorunlu bir hastalıktır. Yarasalar, kutup veya kızıl tilkiler, kokarcalar, rakunlar veya evcil hayvanlar genellikle enfeksiyonların nedenidir. Ontario en çok etkilenen ilidir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde, 2007'de köpek kuduzunun eradike edildiği ilan edildi. Yarasalar, kokarcalar ve rakunlar enfeksiyonun ana vektörleri olmaya devam ediyor.
Kuduz salgını 1970'lerden itibaren kuzeydoğu Amerika Birleşik Devletleri'nde kokarcalarda başladı ve diğer eyaletlere yayılıyor. Vektörlerin çeşitliliği, tedavi edilecek alanların büyüklüğü ve bu kampanyaların maliyetinin yüksek olması nedeniyle ağızdan aşı kontrolü Avrupa'da olduğundan daha zordur.
Orta ve Güney Amerika'da, sürekli köpek kuduz kontrol kampanyaları, insan vakalarını önemli ölçüde azaltmıştır. 2016 yılında, Haiti (8) ve Guatemala (2) olmak üzere iki ülkede köpekler tarafından bulaşan 10 insan vakası vardı. Bununla birlikte, köpekler dışındaki hayvanlar tarafından bulaşan kuduzdan 23 insan ölümü vardır: Brezilya (3), Kolombiya (2), Guatemala (1), Meksika (2), Peru (15).
Hayvanlarda, semptomlar ilgili türe bağlıdır. Bunlar çoğunlukla davranış bozukluklarıdır (öfkeli, uyuşuk, felçli ... veya birbirine dönüşen karmaşık, ara formlar) veya hatta bir gece türüne ait bir bireyin günlük aktivitesidir.
etoburların öfkesiKöpeklerde kuduz üç aşamada gelişir:
Bu nedenle veteriner, bir köpek sinir bozukluklarıyla danışmaya geldiğinde ilk etapta sistematik olarak kuduz olasılığını dışlamaya çalışır.
otobur kuduzBovidler kuduza karşı çok hassastır, benzer şekilde ovidler ve keçiler de kuduzun şiddetli formlarını sergileyebilir. Ama genellikle ısırmazlar ve bunun yerine ücret alırlar.
At öfkesi nadirdir, ancak öfkeli ve dramatiktir: Öfkeli at, insanlar da dahil olmak üzere yakındaki herhangi bir hayvana ve çenesini kırana kadar herhangi bir nesneye koşar. Ayrıca kendini yırtıp ısırabilir.
İnkübasyon (bir yılı aşkın bir kaç gün) genellikle bir ve üç ay arasında değişir. Bu uzun kuluçka süresi, bir ısırıktan sonra bile kuduzun aşı ile önlenmesini mümkün kılar.
Bu inkübasyon süresi, enfeksiyöz dozun boyutuna (aşılanan virüs miktarı), aşılama yerine ve sinir uçlarındaki zenginliğine göre değişir . Örneğin yüzü mahveden bir kuduz ısırığı , baldırı kaşıyan bir ısırığa göre daha kısa bir kuluçka süresine sahiptir; ya da eldeki bir ısırık, bagajdaki bir ısırmadan daha iyidir.
Başlatİlk belirtiler, aşılama noktasında ağrı gibi spesifik değildir. Yerel bir reaksiyon olan kaşıntı olabilir . Hastalık nörolojik belirtilerin ortaya çıkmasıyla devam eder: anksiyete , kafa karışıklığı, uykusuzluk ile davranış bozuklukları ile ajitasyon , yüksek beyin fonksiyonlarının bozuklukları. Bu bozukluklar iki şekilde ortaya çıkabilen ensefalite ilerler : öfkeli form (vakaların %70 ila 90'ı) ve felçli form (vakaların %10 ila 30'u).
öfkeli formuBulaşma bir köpek tarafından yapıldığında kuduz hidrofobisi daha sık görülür. Klasik bir öfke belirtisidir, boğulma ve yanlış yapma riskiyle sıvıları yutarken bir spazmdan oluşur. Bu spazm, farinks ve gırtlaktaki hiperestezi ile bağlantılıdır (su yutulduğunda dayanılmaz yanma hissi). By Pavlov refleksi , kuduz hidrofobi spazmları tek algı (görme, işitme ...) veya su ruh çağırma de tetiklenir.
Çok daha az yaygın olan aerofobi , kulağın arkasındaki bir nefesle tetiklenen geniş yüz spazmına neden olur , cereyanlı veya temiz hava durumlarından refleks korkusu ve kuduz dışındaki birçok koşulda bulunan fotofobidir .
Ensefalitin kendisi halüsinasyonlar , görmenin iki katına çıkması ve konvülsiyonlar ile komplike olabilen bir ajitasyon durumu ile olası sanrılar , ateş. Ölüm, kalp-solunum durmasından birkaç gün sonra meydana gelir.
Kronikçileri göre XVII inci yüzyıl, "Bir Sewen sonbaharda Masevaux Vadisi, 1672 kurt ısırıkları birçok kişi, her lokma sonra kahkaha ve kalıp alıyor. "
felçli formuVakaların %10 ila %30'unda hastalık, Guillain-Barré sendromuna benzeyen asendan felç şeklini alır . Evrim daha uzun, daha az dramatik, hidrofobi olmadan, ama sonuçta neredeyse her zaman ölümcül. Bu vakalar genellikle yanlış teşhis edilir ve bu da dünya çapında kuduz vakalarının eksik bildirilmesine neden olur.
Tanı, ya boyundan alınan bir deri biyopsisinde viral RNA aranarak ya da ölümden önce veya sonra enfekte olmuş dokularda (cilt, idrar veya tükürük) virüsün tamamını veya bir kısmını tespit eden çeşitli tekniklerle konulur .
Mevcudiyeti , anti-kuduz antikor değişken ve gecikmiş. Ölümden sonra beyin dokusunda immünofloresan ile belirlenmeleri , doğrulayıcı referans yöntemidir.
Fransa'da hayvanlarda tanı, viral antijenin gösterilmesine ve virüsün beyin dokusundan izole edilmesine dayanmaktadır. Tüm teşhis talepleri CNRR (Ulusal Kuduz Referans Merkezi) tarafından işlenir. Her yıl, bu merkez veteriner gözetimi altında şüpheli ölen veya ötenazi uygulanan hayvanlardan 1.300 numune almaktadır.
Temas sonrası profilaksi (PEP) olarak da bilinen iyileştirici kuduz tedavisi, riskli bir yara veya ısırık sonrasında mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır . Kuduz, uzun kuluçka süresi ve kuduz virüsüne maruz kaldıktan sonra bile aşılama ile zamanla önlenebilmesi ile birçok enfeksiyondan farklıdır .
KKD anti-kuduz tedavisi, klinik belirtilerin ortaya çıkmasından önce, virüsün yayılması ile enfekte olmuş kişinin bağışıklık sistemi arasında bir "hız yarışına" karşılık gelir. Daha sonra amaç, aşılama (aktif bağışıklama) ve duruma göre spesifik immünoglobulinler (pasif bağışıklama) yoluyla virüsü nötralize eden antikorların üretimini hızlandırmaktır.
WHO'ya göre, erken PEP tedavisi, şiddetli maruziyette bile %100 etkilidir. Başarısızlığın ve müteakip ölümlerin ana nedenleri, geç tedavi, kötü tedavi edilen veya fark edilmeyen bir yara, doğrudan sinir hasarı ve eksik veya yetersiz takip edilen PEP tedavisi ile bağlantılıdır.
Bu ilk adımdır ve hem mekanik (yıkama) hem de kimyasal (antisepsi) yollarla enfeksiyonun giriş noktası seviyesinde maksimum patojeni ortadan kaldırmak için lokal olarak tedavi etmekten oluşur. Bu anlamda ısırık yarası hemen bol sabunlu su ile yıkanmalı, ardından saf su ile durulanmalı ve son olarak antiseptik (70° alkol, iyot türevi ...) ile dezenfekte edilmelidir .
Büyük yaralar acil serviste tedavi edilir ve cerrahi olarak araştırılır ve onarılır. Duruma göre antibiyotik tedavisi verilir. Tetanozun önlenmesi sistematiktir.
Kuduz enfeksiyonu riski birçok faktöre bağlıdır.
Karasal hayvan kuduza endemik ülkelere vurgu yapan bölgesel faktör zaten var. Fransa anakarası gibi diğer ülkelerde, karasal hayvanlarda kuduzun ortadan kaldırıldığı düşünülmektedir. Ülkedeki herhangi bir yarasa ısırığı ve ayrıca kuduza endemik bir ülkede yurt dışında meydana gelen herhangi bir ısırık, potansiyel olarak risk altındadır ve tedavi edilmelidir. Yasadışı olarak ithal edilen bir köpeğin ısırması veya yalaması durumunda da istisnai bir risk devam eder.
Ayrıca, hayvanın canlı (gözetim altına alınmış) veya ölü bulunup bulunmadığına bağlı olarak ısıran hayvanın kaderine de bağlıdır. Fransız topraklarında ( Guyana ve Mayotte hariç ), kara memelisi tarafından ısırılan kişilerin, hayvanın bulunmadığı (bulunmadığı) durumlarda aşılanması artık önerilmemektedir; Enfekte bir ithal hayvanın kalıntı riskinin Fransız ulusal düzeyinde ihmal edilebilir olarak kabul edilmesi, 7,52 × 10 −10 olarak tahmin edilmektedir .
Ayrıca temasın doğası da vardır: ısırık, çizik vb. ile oluşan yaralarda risk yüksektir, ancak basit doğrudan temas (yalama, hayvanın yüzüne dokunma) veya dolaylı (kirli nesneler, hayvanın yüzüne dokunma) ile daha düşük olacaktır. şüpheli hayvan tarafından ısırıldı).
Ayrıca olası ısırık bölgesini de hesaba katar (yüz, boyun ve ekstremitelerde daha tehlikelidir). Tedavi edilmediğinde, kuduz bir hayvanın ısırmasından sonra kuduz gelişme olasılığı kafada %55, üst ekstremitede %22, gövdede %9 ve alt ekstremitede %12'dir. Sağlam giysilerin (yırtılmamış) araya girmesi koruyucu olarak kabul edilir.
DSÖ, kuduz veya kuduz olduğu tahmin edilen bir hayvanla ilgili üç risk düzeyini ayırt eder, bu tavsiyeler Fransa'da geçerlidir:
Maruz kalma sonrası tedavi, kuduza karşı bir merkezde gerçekleştirilir. Duruma bağlı olarak spesifik immünoglobulinlerle ilişkili birkaç aşı enjeksiyonuna dayanır.
Kuduz immünoglobulinleri, at veya insan kaynaklıdır, ikincisi daha pahalıdır. Mümkünse, ısırık seviyesinde ve aşının ilk enjeksiyonu ile aynı anda enjekte edilirler. Aşı tedavisinin yedinci gününden sonra enjekte edilmemelidirler.
Fransa'da hücre kültürlerinde üretilen inaktive aşılar ya Vero hücreleri ya da tavuk embriyo hücreleri kullanılmaktadır. Kas içi enjeksiyonlarla farklı protokoller vardır:
2018 yılında eldeki veriler, intradermal yolun, maliyetleri ve gerekli dozu azaltmada intramüsküler yolla eşdeğer olduğunu göstermektedir.
Her durumda, personel için basit hijyen önlemleri ile hasta hastaneye kaldırılmalıdır, virüs sadece cilt hasar gördüğünde bakıcıya bulaşır.
Açık kuduz, yani ilk semptomlarını ortaya koyan (virüsün sinir merkezlerine ulaştığını gösteren) kuduz, insanlarda neredeyse her zaman ölümcül bir hastalıktır. Vurgu, doğrulanmış kuduzlu hastalar için, hastanın ve ailesinin mahremiyetine, onuruna ve kültürel ihtiyaçlarına saygı duyan palyatif bakımdır .
Ana tedaviler hidrasyon, benzodiazepinler gibi sakinleştiriciler ve morfin gibi sakinleştiricilerdir . İnvaziv bakımdan kaçınılmalıdır.
Hayatta kalma vakaları oldukça istisnaidir. Sonunda 2004 , yılında Wauwatosa içinde Wisconsin , deneysel tedavi mümkün aşılama olmadan genç kurtarmak için yapılan Amerikan genç bir tarafından enfekte Jeanna Giese adında, yarasa . Tedavi, Milwaukee Protokolü olarak bilindiğinden , hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak için hastayı indüklenmiş bir komaya sokmayı ve ona yoğun tıbbi tedavi vermeyi içerir. 2009'da yayınlanan bir makale, bu tedaviyi ilk versiyonunda hayatta kalma oranı %8 (veya 25'te 2'si) ile 25 girişim ve ikinci versiyonunda iki hayatta kalan veya %20'lik bir hayatta kalma oranı ile 10'u listeledi. 2016 bilimsel makalesi ve 2018 WHO uzman raporu, başarısızlık oranı ve hayatta kalma durumunda ciddi sekel nedeniyle bu protokolün artık kullanılmamasını önermektedir.
Bu rapora göre, sözde agresif veya deneysel tedaviler, ailelerle tartışıldıktan sonra etik kurullar tarafından sunulmalı ve onaylanmalıdır.
Herhangi bir kuduz vakası derhal teknik müdüre veya yerel idari makama bildirilmelidir. Enfekte bir köpek, ilk semptomlar ortaya çıkmadan önce virüsü bulaştırabileceğinden, ısıran herhangi bir köpek şüpheli kuduz şüphelisi olarak kabul edilmelidir.
Bu nedenle, teşhis kesin değilse, 0, 7 ve 15. günlerde üç veteriner muayenesi ile en az on beş gün karantinada tutulması gerekir. Köpek beslenmeli ve sulanmalıdır. Köpek kuduz ise ve ilk belirtilerden sonra belirtiler ilerlerse on gün sonra öleceği için ötenazi yapılabilir.
In Belçika , Fransa ve İsviçre , kuduz listesinde yer alıyor bildirilmesi bulaşıcı hastalıklar .
Özellikle kuduzun endemik olduğu ülkelerde, evcil veya vahşi, yaşayan veya ölü bilinmeyen bir hayvanla temastan kaçınılması tavsiye edilir.
Bir önleyici aşı kuduza karşı var olan ve kalıntılar virüse maruz kalma riski bulunan gezginler, profesyoneller ve chiropterologists Fransa'da önerilir. Aktivitesi enfeksiyon için bir risk faktörü olan kişilerde aşılanır. Veteriner hekimler veya hastalığın endemik olduğu ülkelere seyahat eden kişiler buna örnektir.
Sıtma önleyici bir ilaç olan klorokinin , hem profilaksi hem de maruziyet öncesi kuduza karşı kas içi aşının etkinliğini azalttığına dikkat edin .
Koruyucu aşılama, tedavi edici aşılama için kullanılan aşıların aynısını kullanır. Fransa'da mevcut iki insan aşısı , hücre kültürlerinde hazırlanan 3 e nesli olarak bilinen aşılara aittir :
İnsan diploid hücreleri gibi diğer hücre kültürlerinde üretilen başka aşılar da vardır (HDCV, “İnsan diploid hücre kültürü kuduz aşısı”).
Protokol, DSÖ tarafından 0, 7 ve 28. günlerde 3 enjeksiyonda tavsiye edilen protokoldür. Sonraki herhangi bir rapel, düşük riskli bir durumda 2 yılda bir ve risk altında 6 ayda bir serolojik izlemeye göre gerçekleştirilir. Bu koruyucu aşı, bir ısırık durumunda tedavi edici aşıdan muaf değildir: Halihazırda aşılanmış, bağışıklığı baskılanmış olmayan denekte, 0 ve 3. günlerde iki enjeksiyona düşürülür.
Bu aşılar, hem etkinlik hem de güvenlik açısından sinir dokusu üzerinde hazırlanan eski aşılardan çok daha üstündür. 1984'ten beri DSÖ, bu eski aşıların tamamen terk edilmesini tavsiye etmektedir. 2018 yılında sinir dokusu üzerinde yapılan bu tip aşı halen dört ülkede insan kullanımında kullanılmaktadır: Cezayir, Arjantin, Bolivya ve Etiyopya.
Yan etkiler , hücre kültürlerinde kuduz aşılarının ağrısı ve aşı% 35 ila% 45 ufak enflamasyon ve örneğin febril reaksiyon, baş ağrısı, baş dönmesi ve aşı 5 ila 15% olarak sindirim problemleri gibi iyi huylu olaylardır. Ciddi belirtiler nadirdir ve nörolojik bozuklukların oluşumu gösterilmemiştir.
Evcil ve vahşi hayvanların uluslararası ticareti, geçerliliği onaylanmış uluslararası veterinerlik sertifikası ibrazını içeren bir düzenlemeye tabidir. Her ülkenin canlı hayvan ithalatına ilişkin düzenlemeleri OIE standartlarına uygun olmalıdır .
Yabani karasal kuduz epizootikleri, özellikle oral yolla aşılama ile tedavi edilir. Yabani popülasyonların azaltılması önerilmez.
Köpeklerin kuduzlarıToplu aşılama kampanyaları esas olarak köpekleri hedef almaktadır. Bu stratejinin tüm kıtalarda etkili olduğu, köpekler arasındaki bulaşmayı durdurduğu ve köpeklerden insanlara ve diğer memelilere minimum %70 aşı kapsamıyla bulaşmayı azalttığı gösterilmiştir. Bu aşıya, duruma bağlı olarak, sokak köpeklerini kontrol ederek eşlik etmelidir, ancak onları katlederek değil, bu da uzun vadede etkisiz ve ters etki yapar (başıboş köpekleri hedef almak, evcil köpeklerin aşılanmasını ihmal eder).
Benzer şekilde, belirli durumlarda bir köpek kısırlaştırma stratejisi düşünülebilir, ancak öncelik, köpek kuduzlarını ve dolaylı olarak insan kuduzlarını azaltmanın en etkili yolu olan aşılamadır.
tilki öfkesiİkinci Dünya Savaşı sırasında , Doğu Avrupa'da tilki öfkesi yeniden ortaya çıktı (muhtemelen kurtların bu bölgelerden silinmesinin bir sonucu olarak). 1945'te Polonya'da bildirildiğine göre, yılda ortalama 40 km hızla Batı'ya doğru ilerler ve 1968'de Fransa'ya ( Moselle ) ulaşır . 1970'lerde tilki kuduzları Fransız topraklarının kuzeydoğu çeyreğine yayıldı. Maksimum düzeye 1989'da ulaşıldı (etkilenen 27 bölüm ve laboratuvarda doğrulanmış 4.212 hayvan kuduz vakası).
Danimarka, 30 km genişliğindeki bir şerit boyunca tilkileri sistematik olarak yok ederek sınırında kendisini korudu. Komşu bölgelerden gelen tilkiler tedavi edilen alanları yeniden işgal ettiğinden, bu yöntem kısa vadeli etkinliği nedeniyle eleştirilmiştir. İsviçre ve Almanya'da, köpek gibi aşılanmış (kas içi enjeksiyon) ve daha sonra serbest bırakılan tilkileri yakalama girişimleri başarısızlıkla sonuçlanıyor çünkü bunların gerçekleştirilmesi çok zor.
1971'den itibaren Amerikalı araştırmacılar, canlı zayıflatılmış virüsle tilkileri ağızdan aşılamanın mümkün olduğunu gösterdiler. 1978'de İsviçreliler, yem olarak bir kapsül aşı içeren tavuk kafalarını kullanarak bu yöntemi sahada ilk uygulayanlardı .
Laboratuvarda virüsün kemirgenlere ağız yoluyla bulaşabileceği gösterilmiştir. Ayrıca DSÖ tarafından desteklenen diğer ülkeler de temkinli bir tutum sergilemeyi tercih etmektedir. Monoklonal antikorlar tekniği ile geliştirilmiş başka yemler ve diğer aşılar kullanılarak başka deneyler ancak 1983'ten itibaren gerçekleşti . Bu özellikle Lüksemburg, Belçika, Almanya, Avusturya ve İtalya gibi ülkeler için geçerlidir.
Fransa, 1986'da bu yem aşılama yöntemini 1988'de helikopterlerden atarak benimsedi . 1990'dan itibaren, tilki kuduzları her yıl düzenli ve keskin bir şekilde azaldı, 1998'de ihmal edilebilir seviyelere ulaşana kadar (her biri farklı bir türde 4 kuduz vakası: bir tilki, bir tilki, bir tilki, bir tilki) yarasa, bir köpek ve bir kedi).
Tilkilerin aşılanması, kuduz vulpinine karşı mücadele sırasında gerçekleşir. Bir kapsül içinde bir doz aşı içeren yemler, genellikle helikopterle yerleştirilir ve tilkiler tarafından yenilerek aşının serbest bırakılması sağlanır. Oral aşılama ilk olarak 1978'de İsviçre'de denendi.
Bu türden büyük aşılar, hastalığı tilkilerde yok etmeyi mümkün kılar. Tilkilerin aşılanma oranı en az %75 olmalıdır.
yarasa kuduzYarasa kuduzlarına gelince, bunlar çok erişilebilir değil. Halk eğitimi esastır. Vampir yarasaların endemik kuduz taşıyıcısı olduğu bölgelerde (Güney Amerika), geceleri yarasa ısırıklarından korunmanız önerilir. Böylece ormandaki gezginler sivrisineklerin yokluğunda bile bir cibinlik altında uyurlar. Ağ, yarasanın ağdan insanı ısırması imkansız olacak kadar geniş yerleştirilmelidir.
Avrupa'da, yerli yarasa kuduzları 1954'ten beri Almanya'da, ardından diğer Avrupa ülkelerinde (1989'da Fransa) belgelenmiştir. Esas olarak dahil olan tür, böcek öldürücü bir yarasa, yaygın serotindir . Kuduz bir yarasa gündüz aktivitesi, imkansız uçuş, felç veya saldırganlık ile karakterizedir. Güpegündüz bulunan bir yarasayı yerde tutmanız önerilmez.
Avrupa'da, gün içinde yerde yaralanmış veya yaşam alanlarının dışında dolaşan yarasalara dokunulmaması tavsiye edilir.