Uzmanlık | Göğüs hastalıkları ve göğüs cerrahisi |
---|
CISP - 2 | R83 |
---|---|
ICD - 10 | J86 |
CIM - 9 | 510 |
Hastalıklar DB | 4200 |
MedlinePlus | 000123 |
eTıp | 298485 |
eTıp | med / 659 |
MeSH | D016724 |
Bir ampiyem veya ampiyem plevral , akut bakteriyel enfeksiyon plevral boşluğuna genellikle bir sonucu olarak ortaya çıkan, pnömoni . İki enfeksiyon eşzamanlı olduğunda buna plöropnömopati denir.
Pürülan plörezi, akciğerleri göğüs duvarından ayıran plevral boşlukta bakteri ile enfekte sıvının birikmesidir. Ampiyem terimi ve ayrıca piyotoraks terimi de kullanılır.
Eşlik eden bir akciğer enfeksiyonu olduğunda buna plöropnömopati veya plöropnömoni denir.
Hipokrat , plevranın tam varlığını tanımadan, plevra enfeksiyonlarını ilk tanımlayan kişi olarak kabul edilir. Bununla birlikte, pürülan plörezi, peripnömoni ( mevcut pnömoni ) ve plöriti (Yunan plöronundan) tanımladığında, her ikisi de ampuos'a (bronkopulmoner apse ve ayrıca plörezi, pürülan) tanımladığında bir grup durumda tanınır .
Pulmoner enfeksiyonun cerahatli sonucu, hipokrat tıbbı için bir modeldir, hipokrat tıbbı için, uyuşma ("yemek pişirme" mizahları için hazırlık süresi), kriz (hastanın öldüğü veya hayatta kaldığı paroksizm) ve liziz (çözülme veya tahliye yoluyla iyileşme ) kavramları ile .
“Plöropnömoni sonucunda apse oluşur, ateş, kuru öksürük, nefes darlığı vardır; ayaklar şişer, el ve ayak tırnakları geri çekilir [dijital hipokratizm]. "
Hipokrat, imparatorların bronşlar tarafından tahliye edilebileceğini (balgam çıkarmaya yardımcı olmak için yemek tarifleri verir), yırtılabileceğini veya tek çıkışı cerrahi olan "boşlukta" (modern için plevral) kalabileceğini belirtir :
“Bir süre sonra ateş yükselir, yan taraf ağrır; Sağlıklı tarafta değil , sırtüstü pozisyonda , etkilenen tarafta (...), kesi üzerinde şişlik ve ağrının olduğu tarafta mümkün olduğunca düşük, şişliğin arkasında 'öne doğru, böylece irin tahliyesi kolaydır. Kaburgaların arasını önce dışbükey bir neşter ile keseceksiniz ; sonra sivri uçlu bir neşter alıp bir bezle ucuna kadar sarın ve başparmağınızın tırnağının uzunluğunu serbest bırakın; o zaman enstrümanı kullanacaksın. Uygun gördüğünüz kadar irin bıraktıktan sonra, ağartılmamış bir keten çadır kuracaksınız ve bunu bir ip ile bağlayacaksınız. Günde bir kez iltihabı tahliye edeceksiniz ”.
Onuncu günden itibaren, kanül, ılık şarap ve yağın enjekte edilerek, sabah enjeksiyonu, sabah akşamki enjeksiyonunun tahliye edildiği bir yıkama önermektedir. Prognoz unsurları verir:
“Hastanın hayatta kalacağını gösteren şey şudur: Eğer irin beyaz ve safsa ve kan lifleri içeriyorsa, iyileşme şansı yüksektir. Ancak irin aynı gün yumurta sarısı gibi akarsa ya da ertesi gün yoğun, sarımsı, kötü kokulu akarsa, hasta irin boşaltıldıktan sonra yenik düşer ”.
Modern zamanlarda, konuya adanmış ilk tıbbi inceleme Andrea Turini (1473? -1543) tarafından 1528'den kalmadır. Tanı arındırılmış XVIII inci yüzyılın Auenbrugger perküsyon (1761) üzerine, René Laennec auscultation (1826) üzerine, Wilhelm Röntgen üzerine radyoloji (1895). Bakteriyoloji ile (1880'den itibaren), pürülan plörezinin, görünürdeki homojenliklerine rağmen, birçok farklı mikropla ilişkilendirilebileceğini keşfettik. Plevra boşluğundaki drenaj açık havada dayalı tedavi, temelde, ilk çağlardan günümüze aynı kalır XX inci yüzyılın. Öyleydi Evarts Graham önlemek chronicization amacıyla kapalı bir drenaj sistemi, hızlı sterilizasyon ve apse boşluğunun çökmesi kullanımı ve son olarak beslenme bakım: 1925 yılında modern tedavi altında yatan ana yönetim ilkelerinin üçünü yayınlandı. Konuyla ilgili 1918 grip salgını sırasında çalışmıştı ve bu ilkelerin ABD ordusu tarafından uygulanması salgın sırasında askerlerin ölümlerinde% 70'ten% 3.4'e büyük bir düşüşe yol açtı.
İkinci yarısında antibiyotiklerin tanıtımı rağmen XX inci yüzyıl, ampiyem potansiyel olarak ciddi enfeksiyon kalır XXI inci yüzyıl.
Sorumlu mikrop (lar) ı belirlemek, özellikle antibiyotikler zaten uygulandığında her zaman mümkün değildir. Mikroplar, enfeksiyonun toplumda mı yoksa nozokomiyal mi (hastaların yaklaşık dörtte biri) olmasına bağlı olarak ve aynı zamanda yetişkinler ve çocuklar arasında farklılık gösterir.
Bir 2011 serisi, yetişkinlerde bulunan mikroplara odaklandı. Toplum enfeksiyonları bağlamında, streptokok enfeksiyonları (% 28), daha sonra anaerobik bakteriler (% 21) ve Staphylococcus aureus (% 15) en sık görülenlerdir. Öte yandan, nozokomiyal enfeksiyonlarda en sık görülen mikrop Staphylococcus aureus (% 27), ardından streptococci (% 20) ve enterobacteria (% 20); anaerobik mikroplar enfeksiyonların yalnızca% 14'üne neden olur.
Enfeksiyon genellikle toplum kökenli bakteriyel pnömoniden sonra ortaya çıkar. Bakteriyel akciğer hastalığı olan hastaların yaklaşık yarısı, ikinci olarak enfekte olabilen parapnömonik plevral efüzyon geliştirir.
Antibiyotiklerin gelişiyle keskin bir düşüşün ardından, hem yetişkinlerde hem de çocuklarda pürülan plörezi insidansı 1990'ların ortalarından beri artmaktadır, ancak daha fazla pnömopatiyle bağlantılı değildir. Değişiklik, daha çok mikropların patojenisitesinin yanı sıra hastaların bağışıklık geçmişinin bir modifikasyonuyla bağlantılıdır. Pnömoniden sonra cerahatli plörezi gelişmesi için ana risk faktörleri 65 yaş üstü, alkolizm , diyabet ve immünosupresyondur (HIV enfeksiyonu , organ nakillerinden sonra immünosüpresif tedavi ).
Bununla birlikte, akciğer enfeksiyonu dışındaki durumlarda cerahatli plörezi gelişebilir. Göğüs travmasından sonra hemotoraks (plevrada kan birikmesi) süper enfekte olabilir. Ek olarak, özellikle pnömonektomiden sonra, göğüs cerrahisinden sonra plevra enfeksiyonu meydana gelebilir .
Pürülan plörezinin gelişiminde üç aşama vardır: eksüdatif, fibrino-pürülan ve kist ("organize" olarak da adlandırılır).
Eksüdatif faz, proteinler açısından zengin, steril bir efüzyonun ("eksüda") hızlı oluşumudur. Sıvının analizi, herhangi bir mikrop bulmaz ve pH 7.2'den büyük ve düşük LDH seviyesi ile 60 mg / dL'den daha büyük bir glikoz konsantrasyonu bulmaz . Sıvı, plevranın kılcal damarlarının daha fazla geçirgenliği nedeniyle ortaya çıkar. Plevranın mezotelyal hücreleri, fagositler gibi davranan ve bakteriler tarafından aktive edildiğinde bir enflamatuar yanıtı tetikleyen enflamatuar kaskadın başlamasında önemli bir rol oynar. Enflamatuvar yanıt, salgılayarak sitokinler ve proteaz enzimleri , acemi beyaz kan hücreleri (özellikle de çok çekirdekli nötrofiller ve fagositler plevra). Hızlı başlayan uygun bir antibiyotik tedavisi, genellikle bu aşamada iyileşmeye olanak tanır. Bununla birlikte, agresif bir mikrop veya zayıflamış bağışıklık zemininden kaynaklanan enfeksiyon durumunda, plörezi gelişmeye devam edecektir.
Fibrino-pürülan fazda, sıvı bol miktarda bulunur, kalınlaşır ve bulanıklaşır. Sıvının analizi büyük miktarda polinükleer nötrofil bulur ve söz konusu mikrop sıklıkla bulunur. PH daha asidik hale geldikçe ve LDH seviyeleri keskin bir şekilde yükseldikçe glikoz içeriği çöker. Fibrin enflamatuvar süreçler, hızlı bir şekilde plevral boşluk içine yerleşir. Bu birikintiler, efüzyonu aşamalı olarak bağımsız sıvı hücrelerine ayıran köprüler oluşturur.
Son olarak, keseli aşamasında, fibroblastlar göç eksüda plevra iki tabaka için. Sıvı her zaman bulanıktır ve jelatinimsi bir görünüm alabilir. Fibroblast birikintileri ve bunların çoğalması, akciğer yüzeyinde kalın ve sert bir matrisin ortaya çıkmasına neden olur ve bu da sonunda kısıtlayıcı bir sendroma yol açabilir. Tedavi edilmezse, ampiyem , istisnai olarak cilde, bronşa doğru fistülizasyona ilerleyebilir.
Pürülan plörezi, ateşin eşlik ettiği plevral efüzyon olarak ortaya çıkar . Bu tablonun önünde hemotoraks ve pulmoner emboli ile ortadan kaldırılması gereken üç acil durumdan biri var .
Teşhis çoğunlukla, öksürük ve nefes darlığı ile birlikte görülebilen son göğüs ağrısı için yapılan bir tetkik sırasında konur . Bir akciğer enfeksiyonu bazen önceden günler veya haftalar içinde teşhis edilmiştir; olmadığında, sorgulama solunum bulgularının eşlik ettiği yeni bir ateş vakası arar. Gelişimin başlangıcı genellikle sinsidir ve zaten değiştirilmiş araziye sahip hastalarda genel durumun kademeli olarak bozulmasına yol açabilir.
Klinik muayenede plevral efüzyon belirtileri bulundu: veziküler üfürümün ortadan kalkması ve ses titreşimlerinin oskültasyona iletilmesi ve efüzyonun yanındaki perküsyona donukluk . Bununla birlikte, klinik işaretler oldukça kaba olabilir ve özellikle septat efüzyon veya ilişkili pnömoni durumunda teşhisi zorlaştırır.
Delinmeden önce frontal ve lateral göğüs röntgeni çekilir. Serbest bir plevral efüzyon veya kesikli bir efüzyon bulabilir.
Düz plevral ultrason, kesikli bir toplamayı, olası septasyonu ve plevral kalınlaşmayı bulur. Plevral ponksiyona rehberlik eder.
Genellikle, ikinci bir sıra olarak göğüs taraması yapılır, bir neden ve ilişkili lezyonlar (enfeksiyon dışında) aranır. Ayrıca efüzyonun morfolojisini keşfetmeyi ve özellikle plevral drenaj veya ameliyattan önce bölmeler veya kesiklerin varlığını araştırmayı mümkün kılar. Bu, hareketi yönlendirmeyi ve gerçekleştirilmesi sırasında akciğer yarasından kaçınmayı mümkün kılar.
Esas olarak plevral ponksiyondan gelen sıvı üzerinde yapılır . Sıvı, balık gibi veya cüruflu görünebilir. Yeşilimsi, bazen kokulu, anaerobik mikropları uyandırır.
Biyokimyasal analizler bunun bir eksüda olduğunu gösteriyor . 7,20'nin altındaki bir plevral pH, plörezinin pürülansa doğru evriminde bir faktördür.
Sitolojik analiz, değiştirilmiş polimorfonükleer hücrelerin baskın olduğunu gösterir .
Sistematik, antibiyotik tedavisini olabildiğince çabuk adapte etmek için acilen gerçekleştirilir (zaten olasılıklı bir şekilde gerçekleştirilmiştir). Aerobik ve anaerobik ortamda Gram boyama ve kültür ile yapılır .
Teşhis yönelimine bağlı olarak özel durumlarda plevral biyopsi faydalı olabilir. Biyopsiye görsel olarak rehberlik eden, lezyonları değerlendiren ve özellikle pürülan septat plörezi durumunda terapötik prosedürlere izin veren bir torakoskopi sırasında da yapılabilir .
Pürülan plörezi yönetimi, 2010 yılından itibaren “İngiliz Toraks Derneği” nin tavsiyelerinin yayınlanmasına konu olmuştur .
Pürülan plörezinin tedavisi , efüzyonun cerrahi olarak boşaltılması kadar, uyarlanmış bir antibiyotik tedavisine dayanmaktadır . Destek, özel bir ortamda sağlanır.
Efüzyon birkaç yolla boşaltılabilir. Amaç efüzyonun mümkün olan en eksiksiz tahliyesini sağlamak ve aynı zamanda iyi bir pulmoner yeniden genişlemeyi sağlamaktır.
Bazen basit bir tahliye edici plevral ponksiyon yapılabilir, ancak genellikle plevral drenaj gereklidir. Bir fibrinoliz drenajı tamamlayabilir. Son olarak septat efüzyon varlığında torakoskopi ile plevral debridman yapılabilir .
Fibrinoliz ve cerrahi ile drenaj için ilgili endikasyonlar konusunda fikir birliği yoktur.
Şüpheli bir plevral enfeksiyon, geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi gerektiren, klinik duruma bağlı olarak iki antibiyotiği birleştiren ve ardından antibiyograma göre uyarlanacak bulaşıcı bir acil durumdur.
Ölüm oranı, altta yatan genel duruma bağlı olarak değişir.
Öneriler: